Рациональная стартовая терапия острого среднего отита (ОСО). Разбор клинических случаев.
КЛЮЧЕВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Рациональное использование антибиотиков и симптоматической местной обезболивающей терапии позволяет в большинстве случаев эффективно лечить острый средний отит (ОСО). Оптимальным средством для местного лечения доперфоративной стадии ОСО являются ушные капли на основе лидокаина и феназона (в России представлены оригинальным препаратом Отипакс®), обеспечивающие как достижение выраженного местного обезболивающего эффекта, так и уменьшающие воспалительные явления барабанной перепонки при курсовом применении¹. Преимуществом местной анальгезирующей терапии перед НПВП является скорость наступления обезболивающего эффекта и минимизация риска побочных явлений, связанных с пероральным приемом ЛС (со стороны ЖКТ, взаимодействие с другими ЛС и т.д.).
Введение
От 20% до 70% респираторных инфекций у взрослых и детей осложняется развитием острого среднего отита (ОСО)², которому наиболее часто подвержены дети младшего и среднего возраста. А у каждого третьего ребенка ОСО приобретает затяжное течение и склонность к рецидивированию³.

Более 35% детей на первом году жизни переносят ОСО один-два раза, 7-8% детей – многократно, в возрасте до 3 лет более 65% детей переносят ОСО один-два раза, а 35% детей – многократно. К трехлетнему возрасту ОСО болеет 71% детей

И хотя острый средний отит в первую очередь считается детским заболеванием по причине незрелости иммунной системы и Евстахиевых труб, но он также встречается во взрослой практике.
Очень важно своевременно перейти к комплексной терапии обеих групп пациентов, так как несмотря на то, что осложнения ОСО редки, они могут быть довольно серьезными и иногда потенциально летальными (менингит и абсцессы головного мозга)⁴

Основа выбора терапии – патогенез

Терапия ОСО должна быть комплексной и определяться стадией заболевания. Всего выделяют 5 стадий ОСО:³

  • стадия острого евстахиита,
  • стадия острого катарального воспаления,
  • стадия острого гнойного воспаления,
  • постперфоративная стадия
  • репаративная стадия.

Особое внимание необходимо уделять именно стартовой терапии, чтобы снизить риск перехода острого среднего отита в постперфоративную стадию. Основное внимание в лечении ОСО уделяется восстановлению функции слуховой трубы, местной и системной противовоспалительной и анальгезирующей терапии.⁵
Консервативная терапия ОСО на доперфоративной стадии³
(Внимание! Информация приведена в кратком формате. Для получения более подробной информации см. Клинические рекомендации «Отит средний острый» (утв. Минздравом России) от 2021 г.) по ссылке: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/314)
Купирование болевого синдрома
➤ Местная анальгезирующая терапия
(Лидокаин + феназон в форме выпуска «ушные капли»)

➤ Системные формы НПВС
  • Используются разово; при необходимости повторного применения препаратов кратность и интервал между приемами должны соответствовать инструкции.
  • У детей в возрасте до 6 лет возможно использование только двух препаратов — парацетамола до 60 мг/кг/сутки (10–15 мг/кг/прием) или ибупрофена до 30 мг/кг/сутки (8-10 мг/кг/прием).
  • У пациентов взрослого возраста возможно применение препаратов кетопрофена.
Интраназальная терапия
➤ Назальные формы α-адреномиметиков
  • Назначаются на всех стадиях с целью разгрузочной терапии строго по показаниям и под контролем врача, использование их необходимо ограничить 5–7 сут.
  • У детей в возрасте до 6 лет применяют фенилэфрин 0,125%, оксиметазолин 0,01–0,025%, ксилометазолин 0,05% (с 2 лет).

➤ Элиминационно-ирригационная терапия
Орошение полости носа 1–2 раза в день изотоническим стерильным раствором морской воды. У детей дошкольного возраста рекомендуется воздержаться от промывания полости носа большими объемами растворов по причине высокого риска развития средних отитов как следствия данных процедур.
Муколитическая терапия
  • На ранних стадиях заболевания помогает быстрее восстановить работу мерцательного эпителия верхних дыхательных путей и уха, способствует мукоцилиарному очищению среднего уха.
  • Не каждый муколитик, хорошо зарекомендовавший себя при патологии бронхов, может быть применен для лечения ОСО. Поэтому перед назначением препарата этой группы необходимо ознакомиться с инструкцией по применению и указанными в ней зарегистрированными показаниями. Применяются препараты прямого муколитического действия, содержащие свободные SH-группы, например ацетилцистеин, а также препараты непрямого действия на основе карбоцистеина.
  • Фитопрепараты, комплексные гомеопатические препараты, обладающие доказанным мукоактивным действием и зарегистрированные как лекарственные препараты, могут включаться в состав комплексного лечения.
По показаниям антибактериальная терапия*.
(стандартная длительность курса 7-10 сут.)
Показания:
  • возраст пациента младше 2 лет
  • гнойная форма ОСО
  • сохранение симптомов ОСО более 72 ч
  • рецидивирующее течение ОСО
  • сопутствующая патология, обусловливающая более высокий риск неблагоприятного течения заболевания
  • невозможность динамического наблюдения за пациентом
*Рекомендованные препараты и способ введения указаны в Клинических рекомендациях "Отит средний острый" от 2021 г.
Для купирования тубарной дисфункции, уменьшения отека слизистой оболочки полости носа и носоглотки рекомендованы сосудосуживающие средства — α-адреномиметики, которые снижают давление в барабанной и других полостях среднего уха.⁵

На данной стадии проводится элиминационно-ирригационная терапия изотоническим стерильным раствором морской воды. Однако важно помнить, что у детей дошкольного возраста рекомендуется воздержаться от промывания полости носа большими объемами растворов по причине высокого риска развития средних отитов как следствия данных процедур.³
В силу того, что главной жалобой на начальных стадиях ОСО является боль в ухе, значимо снижающая качество жизни пациента, центральное место в стартовой терапии ОСО (до перфорации) отводится анальгетикам. Максимально быстро снизить болевые ощущения позволяет применение местно-анестезирующих препаратов в виде ушных капель.

Использование анальгезирующих топических препаратов в качестве первой линии при ОСО в доперфоративном периоде заболевания позволяет минимизировать время наступления анальгезирующего эффекта, реализовать выжидательную тактику в отношении применения антибактериальных препаратов, а также избежать побочных эффектов системных НПВС, таких как желудочно-кишечные расстройства и тошнота.⁵

Согласно актуальной версии клинических рекомендаций Минздрава России от 2021 г., в доперфоративном периоде местная противовоспалительная и обезболивающая терапия проводится только комбинацией лидокаин+феназон.³ Ввиду широкой доказательной базы и длительного опыта предпочтение отдается оригинальному препарату Отипакс® (лидокаин+феназон).

Стоит подробнее рассмотреть фармакологический эффект компонентов препарата Отипакс®.

  • Феназон. Эффект обусловлен способностью ингибировать ЦОГ-1 и ЦОГ-2 и в результате этого нарушать превращение арахидоновой кислоты и ингибировать синтез простагландинов.
  • Лидокаин оказывает местноанестезирующее воздействие, т. е. его действием обусловлен обезболивающий эффект.
  • Вспомогательные компоненты: Отипакс® также содержит наполнитель из 95%-го этилового спирта, глицерина, тиосульфата натрия. Синергизм действия компонентов препарата позволяет применять его в качестве местного лекарственного средства с выраженным обезболивающим и противовоспалительным эффектом.

В ходе исследований Отипакс® демонстрировал анальгезирующее и противовоспалительное действие уже через 5 минут после применения, а практически полное устранение болевого синдрома наступает через 15–30 минут.⁷⁻⁸

В российских и зарубежных клинических исследованиях⁹⁻¹¹ не было зарегистрировано случаев развития осложнений на фоне применения препарата Отипакс®.


Клинические примеры
Ребенок, 4 года

В приемное отделение обратились родители с ребенком в возрасте 4 лет.

Из анамнеза: со слов родителей пациента, из анамнеза заболевания известно, что ребенок заболел остро 2 дня назад – насморк, повышение температуры до 38,50С. Несколько часов назад ребенок проснулся с жалобами на боль в левом ухе. В качестве лечения последние сутки получал назальные сосудосуживающие капли и жаропонижающую терапию. Для купирования ушной боли никаких препаратов ребенку не давал.

При осмотре в приемном отделении: общее состояние ребенка удовлетворительное. Сохраняются жалобы на боль в левом ухе, температура: 38,10С. Реакция на осмотр по возрасту, менингеальных знаков нет.

При передней риноскопии визуализируются скопление слизистого секрета в общих и нижних носовых ходах, умеренная гиперемия и отек слизистой оболочки полости носа, носовое дыхание на момент осмотра умеренно затруднено. По данным фарингоскопии: ротоглотка симметричная, слизистая гиперемированная по задней стенке, из носоглотки небольшое количество слизистого отделяемого, небные миндалины I степени, без наложений.

При осмотре и отоскопии правого уха: околоушная область и структуры наружного уха не изменены, в наружном слуховом проходе отделяемого нет. Барабанная перепонка бледно-серая, с четкой визуализацией рукоятки и короткого отростка молоточка, световой конус четкий.

При отоскопии левого уха: околоушная область и структуры наружного уха не изменены, в наружном слуховом проходе отделяемого нет. Барабанная перепонка гиперемирована тотально, умеренно набухает, структуры в области рукоятки и короткого отростка молоточка не определяются, световой конус отсутствует. При проведении акустической тимпанометрии на правом ухе тимпанограмма типа А, слева – типа С.

Диагноз. На основании жалоб пациента, данных анамнеза заболевания и данных клинического осмотра ребенку установлен диагноз «левосторонний острый средний отит, доперфоративная стадия, острый назофарингит».

На приеме ребенку дано жаропонижающее средство в дозировке согласно возрасту, с целью купирования боли в ухе закапан препарат Отипакс®. В течение 10 минут жалобы ребенка на боль в ухе прекратились.

Назначения
Пациенту было рекомендовано продолжить динамическое наблюдение, НПВП (парацетамол или ибупрофен) при повышении температуры до 38,5 ºС, курсовое применение назальных капель, муколитические препараты на основе карбоцистеина и использовать препарат Отипакс® в течение ближайших 5 дней по 4 капли в наружный слуховой проход больного уха при появлении болевого синдрома (ориентировочно 3 раза в день). Рекомендовано учитывать, что температура капель должна соответствовать комнатной. Холодная или горячая жидкость может вызвать явление вестибулярной дисфункции.

По данным наблюдения пациента в условиях поликлинического отделения известно, что жалобы на ушную боль у пациента больше не возобновлялись, на 8-й день от даты первичного осмотра зафиксировано выздоровление пациента.
Взрослый пациент, 30 лет

На прием к оториноларингологу обратилась женщина 30 лет.

Жалобы на лихорадку последние 3 дня (до 38,5°С), заложенность в правом ухе и боли, усиливающиеся к вечеру, также отмечала ухудшение самочувствия, головную боль. К врачу не обращалась, но принимала аспирин для снижения температуры.

Из анамнеза: ОРВИ примерно раз в год, в этом году переболела 6 месяцев назад с осложнением: впервые был поставлен диагноз двусторонний ОСО. В качестве терапии применялись системные антибиотики (пациент не помнит, какие именно) и симптоматическое лечение.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Жалобы на боль в правом ухе сохраняются. Менингеальных знаков нет. Данные отоскопии: барабанная перепонка справа гиперемирована, умеренно набухает, контуры рукоятки молоточка не определяются, перфорации нет. Барабанная перепонка слева бледно-серая, с четкой визуализацией рукоятки и короткого отростка молоточка, световой конус четкий.

Диагноз. На основании жалоб, анамнеза и клинической картины выставлен диагноз: острый правосторонний средний отит, доперфоративная стадия.

Назначения. Учитывая сохранение высокой температуры более 3 дней (до 38,5°С) и выраженного болевого синдрома в правом ухе рекомендована комплексная терапия: антибиотик амоксициллин/клавулановая кислота 875/125 мг 2 раза в сутки курсом 7 дней, ибупрофен 400 мг при повышении температуры выше 38°С, оксиметазолин, промывание полости носа изотоническим раствором, ушные капли Отипакс® по 4 капли 3 раза в день в правый слуховой проход при появлении болевого синдрома в течение 3-5 дней (учитывать, что температура капель должна соответствовать комнатной. Холодная или горячая жидкость может вызвать явление вестибулярной дисфункции).

При повторном осмотре через неделю барабанная перепонка серая, без изменений, пациент отмечает регресс таких основных симптомов как оталгия (пациентка отметила, что боль стала стихать сразу после применения Отипакса) и заложенность в ухе, так и сопутствующих: лихорадка, головокружение, изменение цвета и инфильтрации барабанной перепонки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  • Своевременное обращение за медицинской помощью и соблюдение всех рекомендаций препятствует возникновению рецидивов и осложнений, хронизации отита, образованию спаек внутри барабанной полости и других осложнений;
  • Применение комплексного препарата с местноанестезирующим действием (лидокаин) и противовоспалительным/анальгезирующим эффектом (феназон)⁶ дает положительный результат с первых дней. Также отметим, что синергизм компонентов Отипакс® проявляется увеличением скорости наступления эффекта, что показано в клинических примерах⁶.
  1. Тулупов Д. А., Карпова Е. П. и Наумов О. Г. "О роли топических препаратов в терапии острого среднего отита у детей". Медицинский совет, 17 (2019): 74-78.
  2. Ngo C.C., Massa H.M., Thornton R.B., Cripps A.W. Predominant bacteria detected from the middle ear fluid of children experiencing otitis media a systematic review. Pl.oS One. 2016; II:eO 150949.
  3. Клинические рекомендации "Отит средний острый" (утв. Минздравом России) от 2021 г.
  4. Rijk, Merijn H., et al. "Incidence and management of acute otitis media in adults: a primary care-based cohort study." Family Practice 38.4 (2021): 448-453.
Дата публикации: 09.12.22
Тулупов Д. А., Карпова Е. П. и Наумов О. Г. "О роли топических препаратов в терапии острого среднего отита у детей". Медицинский совет, 17 (2019): 74-78.