Мероприятия
Научные материалы
Продукты Биокодекс
НАУЧНО-ИНФОРМАЦИОННЫЙ ПОРТАЛ
Важные аспекты терапии острых инфекционных гастроэнтеритов
вирусной этиологии в детском возрасте
Острые гастроэнтериты (ОГ) инфекционной этиологии являются одними из наиболее часто встречающихся заболеваний у детей, конкурируя по частоте с острыми респираторными инфекциями. Основным этиологическим фактором ОГ в 80% случаев и более становится ротавирусная инфекция. В возрастной структуре больных преобладают дети первых лет жизни. В 2008 г. Европейским обществом детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGHAN – European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition) совместно с Европейским обществом детских инфекционистов (ESPID – European Society for Paediatric Infectious Diseases) опубликовано руководство по ведению детей с ОГ, включающее данные по эпидемиологии, этиологии, диагностике и терапии данной патологии. Данное руководство было доработано и обновлено в 2014 г. на основании данных доказательной медицины, которые были накоплены в последнее время*.
Ротавирусная инфекция
По опубликованным данным Все- мирной организации здравоохранения (ВОЗ), каждый ребенок в мире до 5 лет инфицируется ротавирусной инфекцией (РВИ). Ежегодно регистрируется до 25 млн случаев ротавирусной диареи, из которых 3% заканчиваются летальным исходом. В России регистрируется около 300 тыс. ротавирусных гастроэнтеритов в год. В эпидемический период до 80% в структуре острых кишечных инфекций (ОКИ) принадлежит РВИ, которая регистриру-
ется в виде спорадических заболеваний или вспышек в семье и детских коллективах. Наиболее высокая восприимчивость по причине анатомо-физиологических особенностей регистрируется у детей до 5 лет. Максимальная заболеваемость РВИ приходится на зимневесенний период.
Ротавирусы относятся к семейству Reoviridae. Полная инфекционная частица имеет тройную оболочку и представляет собой колесо с широкой ступицей, короткими спицами и четко очерченным ободом. Это отражено в названии вируса: «rota» колесо. Диаметр вирусных частиц от 65 до 75 нм. В вирионе обнаруживаются электронноплотный центр диаметром 38–40 нм (сердцевина) и две белковые оболочки – наружный и внутренний капсиды. Сердцевина содержит внутренние белки и генетический материал, представленный двунитчатой фрагментированной РНК. В составе ротавирусов обнаружены четыре антигена, основной из них – групповой антиген, обусловленный белком внутреннего капсида. С учетом группоспецифи- ческих антигенов все ротавирусы делятся на 5 групп: A, B, C, D, E. Большинство ротавирусов человека и животных относится к группе A.Внутри группы А существуют подгруппы и серотипы. Гетерогенность ротавирусов объясняет повторные заболевания данной инфекцией. Ротавирусы устойчивы к факторам внешней среды, выдерживают действие эфира, хлороформа, ультразвука; их не разрушает многократное замораживание. Дезинфектантом для них в клинической картине становится 95% этанол, более эффективный, чем хлорамин, формальдегид и др. Вирус инактивируется при кипячении, обработке сильными кислотами и щелочами.
Источник инфекции при ротавирусном гастроэнтерите – инфицированный человек – больной манифестной или стертой формой заболевания, а также вирусоносители.
Механизм передачи инфекции – фекально-оральный, который может быть реализован пищевым, водным, контактно-бытовым путем. Воздушно-капельный и пылевой путь имеет предположительный характер.
В течение первых 5 дней болезни в 1 г испражнений может содержаться до 109–1011 вирусных частиц, что определяет наибольшую эпидемиологическую опасность больных для окружающих именно в этот период. В течение последующих 6–10 дней, по мере нормализации стула, выделение вируса с фекалиями резко сокращается. Средняя продолжительность выделения ротавирусов пациентами не превышает 10–14 дней. Длительно выделяют ротавирус дети с нарушенной иммунологической реактивностью, при наличии сопутствующей хронической патологии. Наиболее частым источником заболевания для детей первого года жизни становятся инфицированные ротавирусом матери. Взрослые и дети старшего возраста инфицируются от больных детей, посещающих детские коллективы.
Естественная восприимчивость к РВИ достаточно высокая. Наибольшее число заболевших отмечается среди детей в возрасте от 6 мес до 3 лет. Инфекция регистрируется также и у новорожденных, но не всегда сопровождается у них клиническими проявлениями. У переболевших РВИ формируется специфический иммунитет, но продолжительность его неизвестна.
Установлено, что после попадания ротавирусов в организм в 1-е сутки он обнаруживается в эпителиоцитах двенадцатиперстной кишки и верхнего отдела тонкой кишки. Быстрое проникновение обеспечивается устойчивостью ротавирусов к воздействию желчи и протеолитических ферментов. Вирусная частица прикрепляется к специфическим
рецепторам, расположенным только лишь на зрелых дифференцированных клетках цилиндрического эпителия. Происходят внедрение и репликация вируса в клетках ворсинчатого эпителия, вследствие чего энтероциты погибают и слущиваются, что нарушает нормальный пищеварительный и абсорбционные процессы. Погибшие энтероциты замещаются низкодифференцированным кубическим эпителием. В функционально и структурно незрелых клетках, как правило, содержится мало ферментов, и при ротавирусном гастроэнтерите это характеризуется снижением уровня
дисахаридаз в первую очередь лактазы. Развивается вторичная дисахаридазная недостаточность, в результате которой в просвете тонкой кишки остаются нерасщепленные дисахариды. Это ведет к нарушению пищеварительной и всасывательной функций тонкой кишки, что становится главной причиной диареи, которая и определяет основные кли-
нические проявления болезни. Поскольку дисахариды обладают осмотической активностью, их накопление в просвете топкой кишки приводит к выходу из ткани воды.
Диагностика и терапия
ротавирусных и других ОГ
Клинически ОГ характеризуется разжиженным (жидким или неоформленным) стулом и/или увеличением частоты стула (более 3 актов дефекаций за 24 ч) в сочетании с лихорадкой или без нее, либо рвотой. При этом изменение консистенции стула является более четким индикатором диареи, чем его частота, особенно в первые месяцы жизни ребенка. В патогенезе развития синдрома диареи при ОГ вирусной этиологии наблюдается прямое цитопатическое действие
РВИ на энтероциты, в результате которой возникает вторичная дисахаридазная (лактазная) недостаточность.Немаловажную роль в патогенезе играют дисбиотические нарушения в кишечнике и функциональные нарушения желудоч-
но-кишечного тракта. В результате патологических изменений у больных возникают водянистая диарея осмотического типа, рвота, абдоминальный синдром с локализацией болей преимущественно вокруг пупка, метеоризм. Отмечаемые кли-
нические симптомы проявляются на фоне лихорадки и интоксикации. При тяжелом течении гастроэнтерита возможно развитие токсикоза с эксикозом, гиповолемического шока, острой почечной недостаточности и других осложнений, требующих проведения неотложных, а порой и реанимационных мероприятий.
Если обратиться к руководству ESPGHAN (2014 г.), то в нем указано, что ротавирус – это основная причина развития острой диареи у детей (уровень доказательности: III, C).
Анализ клинических симптомов позволяет с определенной долей уверенности отнести диарею к вирусной или бактериальной (см. таблицу).
Основные положения в руководстве ESPGHAN (2014 г.) по диагностике ОГ заключаются в следующем:
• для установки диагноза ОГ обычно не требуется проведение специальных диагностических тестов (уровень доказательности: Vb, D);
• основные гематологические мар-керы не могут служить диагностическим маркером для дифференцировки вирусной и бактериальной диареи. С-реактивный белок и прокальцитониновый тест не рекомендуются в качестве диагностического маркера бактериальной кишечной инфекции (уровень доказательности: Vb, D);
• биохимические тесты для оценки дегидратации не являются точными, они применяются для приблизительной оценки состояния пациента (уровень доказательно- сти: III, C);
• единственный лабораторный анализ, который может быть полезен для оценки степени дегидратации более 5%, – это определение содержания бикарбонатов в сыворотке крови (уровень доказательности: III, C);
• содержание электролитов крови нужно определять всем детям с тяжелой дегидратацией (перед инфузионной терапией и во время нее), так как гипо- и гипернатриемия могут влиять на скорость введения инфузионных растворов (уровень доказательности: Va, D);
• эндоскопическое и гистологическое исследования проводятся только для дифференциальной диагностики ОГ и воспалительного заболевания кишечника (уровень доказательности: Vb, D).
Основным критерием, определяющим тяжесть состояния ребенка, больного ОГ, становится степень дегидратации.
Однако лучший критерий степени обезвоживания – процент потери массы тела по сравнению с исходной до заболевания. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, в зависимости от степени обезвоживания пациенты могут быть разделены на
3 группы:
1) дегидратация минимальная или отсутствует (потеря менее 3% от первоначальной массы тела);
2) дегидратация легкой и средней степени тяжести (потеря 3–9% от первоначальной массы);
3) дегидратация тяжелая (потеря более 9% от первоначальной).
В лечении пациентов с ОГ важнейшим условием вне зависимости от этиологии заболевания становится проведение пероральной регидратации гипоосмолярными растворами, которые должны быть назначены незамедлительно, поскольку это улучшает прогноз заболевания.
Основные положения руководства ESPGHAN (2014 г.) по пероральной регидратации:
• пероральная регидратация гипоосмолярными оральными регидратационными растворами должна применяться в качестве 1-й линии терапии у детей с ОГ (легкая и среднетяжелая формы; уровень доказательности: I, А);
• если проведение пероральной регидратации не представляется возможным, ее нужно осуществлять через назогастральный зонд, что является столь же эффективным (уровень доказательности: I, А);
• раннее начало пероральной регидратации уменьшает необходимость проведения внутривенной
инфузионной терапии (уровень доказательности: I, А);
• охлажденный или замороженный раствор, гелеобразный раствор для пероральной регидратации переносится лучше (уровень дока- зательности: III, C);
• возможно добавление ароматизирующих веществ или меда в раствор для пероральной регидратации; однако недостаточно доказательств для рекомендации обогащенных пероральных регидратационных растворов в терапии ОГ
(уровень доказательности: II, B). Одним из важных моментов в те- рапии ОГ являются пробиотики:
• активная терапия пробиотиками совместно с оральной регидратацией уменьшает продолжительность и выраженность симптомов гастроэнтерита, однако рекомендуются не все пробиотики (уровень доказательности: I, A);
• новые научные данные показывают возможность сокращения продолжительности основных клинических симптомов ОГ при приеме пробиотиков (уровень до- казательности: I, A);
• пробиотики Lactobacillus GG и Saccharomyces
boulardii могут быть использованы совместно с оральной регидратацией у детей с ОГ (уровень доказательности: I, A).
Рациональная этиотропная терапия ОГ должна предусматривать не только элиминацию возбудителя, но и предотвращение дисбиоза кишечника, формирующегося в процессе заболевания. Эти проявления наиболее ощутимы у детей раннего воз-
раста. Среди множества препаратов, обладающих этиотропным действием, в настоящее время наиболее востребованы пробиотики. В литературе имеются указания, что пробиотики имеют преимущества перед другими препаратами в связи с положительным влиянием на течение ОКИ, что послужило поводом для включения этих препаратов в стандарт терапии при ОКИ. S. boulardii, входящие в состав препарата Энтерол®, являются штаммами, которые хорошо изучены, прошли тестирования и зарекомендовали себя как наиболее эффективные средства в лечении диарейного синдрома. Обосно-
ванием для их использования становится то обстоятельство, что эти штаммы повышают ферментативную активность за счет усиления активности дисахаридаз тонкого кишечника, неспецифическую иммунную защиту в результате увеличения
продукции секреторного иммуноглобулина А и секреторных компонентов других иммуноглобулинов, а также антисекреторный эффект за счет снижения образования циклического аденозинмонофосфата в энтероцитах. Энтерол® многие годы успешно используется для терапии ОКИ у детей старше года. В зарубежной литературе приведены исследо-
вания, в которых препарат применялся у детей с 2 мес. В Российской Федерации препарат разрешен к применению с 1 года.
Таким образом, использование S. boulardii у детей первого года жизни, больных вирусными ОГ без проявлений гемоколита, приводит к более быстрому улучшению общего состояния пациента за счет сокращения длительности повышения
температуры тела, интоксикации, диареи и не сопровождается развитием каких-либо нежелательных эффектов. S. boulardii сохраняют клиническую эффективность при лечении вирусных ОГ без проявлений гемоколита у детей первого года жизни даже в случае более позднего его назначения (с 3-го дня заболевания).



В.К.Котлуков,
каф. поликлинической и неотложной педиатрии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова, Москва
Скачать статью