Мероприятия
Научные материалы
Продукты Биокодекс
НАУЧНО-ИНФОРМАЦИОННЫЙ ПОРТАЛ
Купирование болевого синдрома при лечении острого не осложнённого среднего отита
А.И. Крюков д.м.н., профессор, Н.Л. Кунельская д.м.н., профессор, А.Б. Туровский д.м.н., Е.В. Гаров д.м.н., А.В. Гуров д.м.н., профессор, Г.Н. Изотова к.б.н., А.Ф. Захарова, к.м.н., Г.Б. Шадрин к.м.н.

ГБУЗ «Московский научно-практиечксий Центр оториноларингологии им. Л.И.Свержевского» ДЗМ (директор - проф. Крюков А.И.)

Среди общего числа лиц с патологией ЛОР-органов ежегодно в России острый средний отит (ОСО) развивается примерно у 10 миллионов человек, что составляет до 30% среди всех пациентов с заболеванием органа слуха [1]. Течение ОСО зависит от этиологии, совокупности предрасполагающих факторов, специфики морфологических проявлений, функциональных расстройств.
В основе ОСО лежит воспаление слизистой оболочки барабанной полости, слуховой трубы и ячеек сосцевидного отростка. Довольно часто развитию этого заболевания предшествуют острая инфекция или аллергические заболевания верхних дыхательных путей (ВДП) – острый назофарингит, острый риносинусит, вдыхание табачного дыма, а также воздействие других экзогенных факторов – что может привести к нарушению функции слуховой трубы, и, как следствие, к развитию воспаления в полостях среднего уха [1, 2]. Возникновение ОСО и его последующее течение непосредственно связаны также с наличием сопутствующей невоспалительной патологии (гипертрофия глоточной и тубарных миндалин, искривление носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин, эндокринопатии, ожирение и т.д.).
Основным этиологическим фактором в развитии ОСО у всех пациентов во всем мире до настоящего времени остаётся Streptococcus pneumoniae (40–50% случаев). Чаще всего в развитии заболевания принимают участие серотипы 19F, 23F, 14, 6B, 6A, 19A, 9V). Пенициллин-устойчивые штаммы S.pneumoniae являются основной причиной рецидивирующего ОСО. Помимо этого, существенное значение имеет также Haemophilus influenzae, которую высевают в 30–40% случаев. При этом достаточно часто обнаруживают штаммы, продуцирующие β-лактамазы). Определенное значение, особенно в детской практике, сохраняет Moraxella catarrhalis (10–15%), большая часть штаммов которой продуцируют β-лактамазы. Редко причиной ОСО бывают Streptococcus группы А (что наиболее характерно для детей старшего возраста, при этом часто ОСО осложняется мастоидитом), Staphylococcus aureus, облигатно-анаэробные бактерии (часто при сопутствующей хронической инфекции), грамотрицательные палочки (чаще у иммуноскомпрометированных пациентов) и другие микроорганизмы (Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia traсhomatis (у детей младше 6 мес.), грибковые возбудители.
В 10% случаев ОСО вызывают вирусы (респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус, риновирус, вирус гриппа), причем больше чем у 40% вирус-индуцированный ОСО сопровождается ко-инфицированием бактериальной инфекцией. В 20–30% случаев бактериальный патоген не выделяется [3, 4, 5]. По данным американских коллег, на сегодняшний день в связи с активным применением конъюгированной пневмококковой вакцины PCV7 для профилактики развития заболеваний, вызванных S.pneumoniae, значимость данного патогена уменьшается, а вот роль H. influenzae возрастает [5].
Ключевую роль в патогенезе острого среднего отита играет переход воспаления из носоглотки на слизистую оболочку среднего уха – опосредованно через глоточное устье слуховой трубы, т.е. вирусы и бактерии, попадающие на слизистую оболочку полости носа, глотки, слуховой трубы инициируют каскад последовательных реакций со стороны иммунной системы: продукция медиаторов воспаления (гистамин, гликопротеины, цитокины, сосудистый эндотелиальный фактор роста, арахидоновая кислота и ее метаболиты простагландины и лейкотриены) приводит к высвобождению свободных радикалов, увеличению проницаемости сосудов на уровне микроциркуляторного русла, активация хемотаксиса полиморфно-ядерных лейкоцитов, фагоцитоза и стимуляция секреторной активности бокаловидных клеток эпителия. В результате повышения секреции слизистой оболочкой гликопротеинов и других медиаторов возникает расширение сосудов, отек подслизистого слоя, инфильтрация оболочки полости среднего уха лейкоцитами [2, 6]. Воспаление слизистой оболочки слуховой трубы приводит к ее обтурации, в результате чего нарушается мукоцилиарный транспорт как в просвете самой слуховой трубы, так и в барабанной полости, нарушается вентиляция полостей среднего уха. Это, в свою очередь, приводит к созданию отрицательного давления в барабанной полости и увеличению транссудации интерстициальной жидкости в ее просвет. При нарушенном мукоцилиарном транспорте микробный агент легко попадает в полость среднего уха и провоцирует дальнейшую воспалительную реакцию с лейкоцитарной инфильтрацией слизистой оболочки и последующим гноеобразованием.
Существуют и другие пути проникновения инфекции в барабанную полость: травматический, чаще связанный с повреждением барабанной перепонки, а также менингогенный – ретроградное распространение инфекционного воспалительного процесса из полости черепа в среднее ухо, наконец, сравнительно редко встречается чет-вертый путь - гематогенный (сепсис, скарлатина, корь, туберкулез, тиф).
Не существует строгого соответствия этиологии ОСО клинической картине заболевания, однако, следует отметить, что пневмококковый ОСО обычно протекает тяжелее, чаще приводит к развитию осложнений и не склонен к саморазрешению.
ОСО – заболевание с достаточно четко выраженной стадийностью течения. Большинство авторов выделяют 3 стадии (фазы): катаральную, гнойную и репаративную. Однако представляется более целесообразным различать 5 последовательных стадий острого воспаления среднего уха [7]: острого евстахиита, острого катарального воспаления, доперфоративная, постперфоративная, репаративная.. При своевременно начатом адекватном лечении заболевание может разрешиться на любой стадии. Симптомы острого воспаления постепенно купируются, гноетечение прекращается, восстанавливается дренажная функция слуховой трубы, края перфорации гранулируют и закрываются рубцом.
Для диагностики ОСО, помимо сбора жалоб, анамнеза и стандартного осмотра ЛОР-органов зачастую необходимо проведение дополнительных инструментальных методов: пневматическая отоскопия, каметрональные пробы, тимпанометрия, речевая и тональная аудиометрия, акустическая рефлексометрия [4, 8]. Методы импедансометрии актуальны только на первых 3 стадиях заболевания, т.к. при наличии перфорации барабанной перепонки они теряют информативность. При камертональном и аудиологическом обследовании на любой стадии определяются, в разной степени выраженности, признаки кондуктивной (иногда смешанной) тугоухости. Посев отделяемого из уха имеет значение в случае затянувшегося, осложненного или не поддающегося консервативному лечению заболевания.
Лечение. У соматически здорового человека длительность заболевания обычно не превышает 2-3 недель. Необходимо систематизировать лечение острого среднего отита соответственно стадийности патологического процесса в среднем ухе и выявленным особенностям патогенеза. В обязательном порядке необходимо проводить лечение заболеваний, спровоцировавших воспаление в области глоточного устья слуховой трубы и развитие ОСО (назофарингит, синусит, аденоидит). Согласно исследованиям, проведённым на моделях животных (мыши, шиншиллы), длительное нахождение в слизистой оболочке экзотоксина S. pneumoniae приводит к увеличению отёка слизистой оболочки, метаплазии эпителиоцитов, увеличению клеточной пролиферации слизистой оболочки и экссудации, что формирует формирование вялотекущих форм экссудативного среднего отита, рецидивирующего ОСО, а также повышает риск развития хронического гнойного среднего отита. Также эндотоксин способен проникать через мембрану круглого окна и вызывать нейросенсорную потерю слуха [2]. Исходя из этиологии и патогенеза
ОСО, лечение должно быть своевременным, комплексным и адекватным, направленным не только на ликвидацию воспаления и восстановление функции слуховой трубы, но и на купирование болевого синдрома.
Учитывая тот факт, что на первых трёх стадиях заболевания ведущей жалобой является боль в ухе, сила и выраженность которой напрямую зависят от стадии воспаления и крайне негативно сказывается на качестве жизни пациента, назначение анальгетиков является необходимым условием терапии ОСО. Обычно назначают пероральные нестероидные противовоспалительные препараты. Однако при применении этих средств в виде таблеток, капсул, растворов возможно развитие побочных эффектов со стороны органов желудочно-кишечного тракта, изменения в состава крови, аллергические реакции. В связи с этим более безопасным считается применение местноанестезирующих препаратов в виде ушных капель. Антибактериальное действие ушных капель является значимым лишь при перфоративных формах отита, так как через не поврежденную барабанную перепонку ни антибиотики, ни антисептики не проникают. В то же время большинство существующих на сегодняшний день ушных капель содержат аминогликозиды, проникновение которых в барабанную полость недопустимо, ввиду их ототоксического действия [9].
На этом фоне выгодно отличается препарат Отипакс®, который обладает двойным эффектом: уменьшает явления воспаления в среднем ухе и снимает боль в ухе. Отипакс® (на фармрынках других стран встречается под названиями Otipax®, Otirilin®, Gotalgic®) производится французской компанией Biocodex с 1979 г. В его состав входят НПВС феназон (40 мг) и анестетик местного действия лидокаина гидрохлорид (10 мг). Феназон оказывает противовоспалительное действие, свойственное неселективным ингибиторам циклооксигеназы, а лидокаин, как сильное местноанестезирующее средство, дает местный обезболивающий эффект. Наполнитель препарата состоит из 95%-ного этилового спирта, глицерина и тиосульфата натрия (до 100 г). Комбинация феназона и лидокаина сокращает время наступления анестезии, увеличивает ее длительность и выраженность [10]. Уменьшение выраженности боли и воспаления барабанной перепонки отмечают примерно через 5 минут после закапывания, практически полное устранение болевого синдрома — через 15–30 мин [11]. Противовоспалительный эффект бывает особенно заметен на 2-е сутки. При закапывании в ухо компоненты препарата Отипакс® действуют локально, не резорбируются и не оказывают системного действия на организм. При местном применении активные компоненты препарата и их метаболиты не определяются современными методами исследования в крови и других биологических средах организма. Описан механизм физиологического действия препарата Отипакс®, стимулирующего
разжижение и выход слизи из полости среднего уха через барабанную перепонку (транстимпанальный путь), а также усиливающего дренаж через слуховую трубу и местную резорбцию. В проведенных зарубежных и отечественных клинических испытаниях подтверждена высокая эффективность препарата Отипакс®. Препарат безопасен даже для применения у грудных детей и детей младшего возраста. Так, согласно данным проведенного исследования под руководством профессора М.Р. Богомильского, в которое вошли 69 детей в возрасте от 3-х дней до 1 года, полное выздоровление при применении данного препарата в качестве монотерапии наступило на
6–7-й день после лечения 57 детей (82,6%), в то время как у остальных выздоровление наступило на 9-й день лечения. Побочных эффектов и аллергической реакции отмечено не было [12]. Учитывая, что в состав препарата не входит ототоксический компонент, применение данного средства можно считать безопасным на первых трех стадиях заболевания.
Сотрудники отдела клинической фармакологии, клинико-экспериментальной лаборатории и организационно-методического отдела МНПЦО в период с сентября 2013 по август 2014 года в рамках плановых проверок отоларингологов ЛПУ городского подчинения проводили анализ врачебных назначений больным с острым катаральным средним отитом – первые 3 стадии ОСО. Анализировали анонимные анкеты и назначения в амбулаторных картах. Всего проанализировано 100 источников в 9 округах города Москвы. По результатам проведенного анализа, установлено следующее: всем пациентам (100%) были назначены ушные капли, системные антибактериальные препараты в 63% случаев, сосудосуживающие капли в нос – 44% пациентам, нестероидные противовоспалительные препараты внутрь – 6% пациентам, противовоспалительное средство с бронхолитической активностью Эреспал (фенспирид) – 5% пациентам, синупрет – в 2%, топический назальный кортикостериод мометазона фуроат (назонекс) – в 1% случаев. Катетеризация слуховой трубы выполнена – 3% пациентам. Физиотерапевтическое лечение (коротковолновое ультрафиолетовое облучение) назначено и проведено у 11% пациентов. Среди назначенных ушных капель, частота их назначений распределилась следующим образом: Анауран –18%; Отинум – 15%; Отипакс® – 10%; Ципромед – 10%; Кандибиотик – 9%; Нормакс – 8%; Отофа, Полидекса, Отирелакс - 3%; раствор борной кислоты – по 5%; Комбинил дуо, компресс по М.Ф.Цытовичу (с осмотолом) – по 3%; Софрадекс и левомицетиновый спирт – по 2% назначений, соответственно.
Назначение топических средств с обезболивающим компонентом произведено лишь 21% пациентов. При этом, учитывая тот факт, что 6% пациентов, получали нестероидные
противовоспалительные препараты, доля больных с купированным болевым синдромом составила лишь 27%. На наш взгляд этого недостаточно, т.к. болевой синдром, выраженный в той или иной степени, присутствует у всех без исключения пациентов ОСО и является доминирующей жалобой, особенно в третью стадию заболевания. Большое количество вопросов вызывает назначение пациентам в доперфоративную фазу отита топических антибактериальных средств, в особенности, в ототоксичных антибиотиков (в 23% случаев по результатам анализа назначений), т.к. антибиотики не проникают через неповреждённую барабанную перепонку, а в случае развития перфорации попадание ототоксичного антибиотика может привести к развитию необратимых изменений со стороны слуха.
В заключение следует отметить, что лучшим методом лечения является отита – является его профилактика, т.е. своевременное лечение ОРВИ, заболеваний носа, околоносовых пазух и носоглотки.
Оценка эффективности проводимой терапии должна основываться на регрессировании жалоб пациента, уменьшении воспалительных явлений в барабанной полости, нормализации общего состояния. Лечение, прежде всего, должно соответствовать стадии заболевания, быть комплексным и направленным не только на ликвидацию воспалительного процесса, но и на облегчение состояния пациента.
В связи с этим особое значение на начальных стадиях заболевания имеют анальгезирующие и противовоспалительные препараты, потребность в назначении которых у взрослых не менее выражена, чем у детей. Адекватное применение средств данной группы зачастую ведет к разрешению ОСО без применения антибиотиков.
Среди назначений отоларингологами амбулаторно-поликлинического звена доля препаратов, оказывающих обезболивающий эффект, недостаточна, т.к. болевой синдром является ведущей жалобой у больных ОСО и требует адекватной терапии, в то время как назначение топических антибактериальных препаратов на первых 3 стадиях ОСО является абсолютно необоснованным.


Список литературы:
1. Пальчун В.Т. Оториноларингология. Национальное руководство. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2008 Оториноларингология: национальное руководство / под ред. В.Т. Пальчуна. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.Гл. 11. С. 565–571.
2. Juhn S. et al. The role of inflammatory mediators in the pathogenesis of otitis media and sequelae // Clin. Exp.Otorhinolaryngol. 2008. №1(3). Р. 117–138.
3. Marchisio P. et al. Acute otitis media: From diagnosis to prevention. Summary of the Italian guideline // International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2010. №74. Р. 1209–1216.
4. Ramakrishnan K. et al. Diagnosis and treatment of Otitis Media // Am. Fam. Physician. 2007. №76(11).Р. 1650–1658
5. Coker T. et al. Diagnosis, microbial epidemiology and antibiotic treatment of acute otitis media in children:a systematic review // JAMA. 2010. №304(19). Р. 2161–2169.
6. Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Ивойлов А.Ю., Гаров Е.В., Гарова Е.Е., Яновский В.В. Новые тенденции в лечении острого неосложненного среднего отита у взрослых с позиций доказательной медицины. Медицинский совет. 2013. № 7. С. 36-41
7. А.И. Крюков, Н.Л. Кунельская, А.Б. Туровский, О.Г. Сидорина. Лечебно-диагностическая тактика при остром воспалении среднего уха. Лечебное дело. 2. 2007 62-71
8. http://www.nidcd.nih.gov/health/hearing/pages/eari... Ear Infections in Children – National Institute on Deafness and other Communicative Disorders of U.S. Department of Health and Human Science
9. Оковитый С.В., Ивкин Д.Ю., Малыгин С.В. Медикаментозная терапия наружного и среднего отита // Вестник оториноларингологии. – 2012. – № 1. – С.19–25.
10. Verleye M., Girard P., Gillardin J. Potentiation of local anesthesic action of lidocaine by phenasone // J. of neurochemistry. 1993. №61. Р. 225–227
11. Франсуа М., Нарси Ф. Эффективность и безопасность ушных капель феназон + лидокаин (ОтипаксR) у младенцев и детей с катаральным отитом // Анналы педиатрии. 1993. Т. 40. №7
12. Минасян В.С., Бондаренко М.Г. Применение препарат ≪Отипакс≫ при лечении острых средних отитов у новорожденных и детей грудного возраста // Вестник оториноларингологии. 2004
13. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Инфекции верхних дыхательных путей, 2001

Резюме: В статье излагаются основные подходы к лечению острого среднего отита. Авторы представляют дифференцированный подход к лечению данных заболеваний в зависимости от формы, стадии и этиологии. Особое внимание в статье уделяется купированию болевого синдрома с помощью ушных капель.

Ключевые слова: острый средний отит, болевой синдром, Отипакс.

Скачать статью