ЛИАМ О'МАХОНИ*, ДЖЕЙН МАККАРТИ*, ПИТЕР КЕЛЛИ*, ДЖОРДЖ ХАРЛИ‡, ФАНГИ ЛУО‡, КЕРСАН ЧЕН‡, ДЖЕРАЛЬД К. О'САЛЛИВАН*, БЭРРИ КЕЙЛИ*,§, ДЖ. КЕВИН КОЛЛИНС*, ФЕРГУС ШАНАХАН* и ИМОНН М. М. КУИГЛИ*
* Центр алиментарной фармабиотики, Ирландский национальный университет в Корке, Корк, Ирландия; ‡ компания Проктер энд Гэмбл, Мейсон, Огайо и §Алиментари Хелс Лтд., Кинсейл, Корк, Ирландия

Обоснование и цели: целью данного исследования было сравнение реакции симптомов и соотношений цитокинов при синдроме раздраженного кишечника (СРК) после приема пробиотических препаратов, содержащих штамм лактобактерий или бифидобактерий. Методы: семьдесят семь субъектов исследования с СРК были рандомизированы для получения либо Lactobacillus salivarius UCC4331, либо Bifidobacterium infantis 35624, каждого в дозе 1 x 1010 живых бактерий в напитке солодового молока либо напитка солодового молока в качестве плацебо в течение 8 недель. Основные симптомы СРК регистрировались ежедневно и оценивались каждую неделю. Оценка качества жизни, микробиологические исследования стула и отбор образцов крови для оценки выделения мононуклеарными клетками периферической крови цитокинов интерлейкина (ИЛ)-10 и ИЛ-12 проводились в начале и в конце фазы лечения. Результаты: для всех симптомов, за исключением частоты и консистенции дефекации, у пациентов, рандомизированных в группу B infantis 35624, наблюдалось большее снижение показателей по шкале симптомов; составные и индивидуальные показатели боли в области живота/дискомфорта, вздутия живота и трудности при дефекации были значительно ниже, чем у пациентов в группе плацебо, рандомизированных для B infantis 35624 в течение большего количества недель фазы лечения. На исходном уровне пациенты с СРК продемонстрировали аномальное соотношение ИЛ-10/ИЛ-12, что свидетельствует о провоспалительном процессе, образование Т-хелперных клеток 1 типа. Это соотношение было нормализовано при поступлении с пищей B infantis 35624. Заключение: B infantis 35624 облегчает симптомы СРК; этот симптоматический ответ был связан с нормализацией отношения противовоспалительного цитокина к провоспалительному, предполагая иммуномодулирующую роль этого микроорганизма при данном заболевании.

Синдром раздраженной толстой кишки (СРК) является общим функциональным расстройством, обычно характеризующимся болью в животе или дискомфортом и изменением ритма дефекации.1-3 СРК может привести к нарушению социальных и личных функций и снизить качество жизни до той же степени, что и основные органические заболевания, такие как гипертоническая болезнь и диабет4, 5. СРК представляет собой сложную терапевтическую задачу; имеющиеся в настоящее время методы лечения в лучшем случае обеспечивают симптоматическое облегчение, и ни один из них не показал изменения естественной течения заболевания1, 2, 6–11. Хотя точную патофизиологию СРК еще предстоит выяснить12, нарушение моторики и изменение ощущений в брюшной полости в настоящее время являются наиболее популярными гипотезами13. В последнее время были высказаны предположения о роли кишечной инфекции и воспаления кишечника. Таким образом, как ретроспективные, так и проспективные исследования зафиксировали вновь проявившиеся симптомы СРК после бактериологически подтвержденного бактериального гастроэнтерита14–21, а другие продемонстрировали наличие слабого воспаления слизистой оболочки22–24 и иммунной активации25–27 у пациентов с СРК. Энтеральная флора также принимала участие; было высказано предположение, что некоторые пациенты с СРК могут способствовать излишнему росту бактерий и что их симптомы могут быть ослаблены путем его устранения данного роста28–31. Несмотря на эти наблюдения, наше постоянно растущее понимание взаимосвязи между кишечной флорой и слизистой оболочкой32 и существование значимого фундаментального исследования, подтверждающего роль воспалительных и иммунных процессов в развитии кишечной нервно-мышечной дисфункции33, роль взаимодействия просвета кишечника и слизистой оболочки в развитии СРК остается в значительной степени не изученной. Пробиотики, определяемые как живые или аттенуированные бактерии или бактериальные продукты, которые приносят значительную пользу здоровью хозяина34, могут быть клиническим инструментом в изучении этих взаимодействий. Существует несколько причин, по которым эти агенты могут теоретически доказать терапевтическую пользу при СРК.
Во-первых, многие пробиотические микроорганизмы оказывают антибактериальное и противовирусное действие и тем самым предотвращают или изменяюттечение постинфекционного СРК35, 36. Во-вторых, пробиотики продемонстрировали, что оказывают противовоспалительное действие на поверхности слизистой оболочки37, 38; уменьшая воспаление слизистой оболочки, пробиотики могут снижать иммунную опосредованную активацию энтеральных моторных и сенсорных нейронов и изменять проведение по нервным волокнам между кишечником и центральной нервной системой. В-третьих, пробиотики могут изменить состав кишечной флоры. В то время как состояние флоры кишечника при СРК остается источником некоторых противоречий12, 39, 40, связанные с пробиотиками изменения в кишечной флоре могут непосредственно (через увеличение комменсальных лактобацилл или бифидобактерий или устранение патогенов) или косвенно (посредством уменьшения воспаления, связанного с патогенами или бактериальной ферментацией41) влияют на функцию кишечника. Наконец, пробиотики могут изменять объем и/или состав стула и газов42 или увеличивать секрецию слизистой кишечника43, что может оказывать влияние на обработку содержимого кишечника и, таким образом, способствовать развитию таких симптомов, как запор и диарея. В ходе ряда исследований оценивалась реакция СРК на пробиотические препараты; в то время как результаты между исследованиями трудно сравнивать из-за различий в дизайне исследования, пробиотической дозы и штаммах, некоторые из них, но не последовательные, свидетельствуют об облегчении симптомов44–53. Общее влияние пробиотиков при СРК остается неясным54–58. В некоторых из этих исследований использовали либо лактобациллы, либо бифидобактерии, хотя ни в одном из них не было прямого сравнения этих штаммов55.

Пациенты были набраны из гастроэнтерологических клиник в Коркской университетской больнице и в результате прямой рекламы в университетском городке и в местной газете. Лица в возрасте от 18 до 75 лет, которые удовлетворили критериям Рима II для диагностики СРК3 и у которых были исключены органические желудочно-кишечные заболевания, включая воспалительные заболевания кишечника и клинически значимые системные заболевания, были утверждены для включения в исследование. Беременные женщины, лица с известной непереносимостью лактозы или иммунодефицитом, а также лица, перенесшие какие-либо операции на брюшной полости, за исключением пластики грыжи и аппендэктомии, были исключены.

Каждый потенциально подходящий пациент оценивался путем полного обзора анамнеза и результатов физикального обследования, а также развернутого анализа крови, биохимического анализа крови и количественных уровней иммуноглобулина в сыворотке крови. Клинически значимые отклонения в любом из последних результатов обследования приводили к исключению из рандомизации. Затем для подходящих субъектов начинался 4-недельный период, в течение которого они регистрировали симптомы, а также частоту и форму стула каждый день в дневнике. В течение этого времени и в течение всего остального исследования испытуемым было дано указание не принимать какие-либо лекарственные препараты, которые могли бы влиять на моторику кишечника или абсорбирующую функцию, включая слабительные и антидиарейные препараты, а также любой препарат, который мог бы изменять кишечную флору, включая антибиотики и коммерчески доступные пробиотические препараты. В конце вводного периода пациенты были рандомизированы для получения либо лактобактерий, либо бифидобактерий, каждый из которых получал дозу 1 х 1010 живых бактериальных клеток в напитке солодового молока или в виде солодового молока в качестве плацебо. Все препараты были идентичны по цвету, вкусу и консистенции. Рандомизация выполнялась путем выбора карты из пакета предварительно рандомизированных идентичных карточек в присутствии координатора исследования; все другие исследователи, а также пациенты, ничего не знали о процессе рандомизации до завершения исследования. Пациентам было дано указание принимать препарат один раз в день утром в течение 8 недель и ежедневно регистрировать симптомы, а также характеристики кала в течение всего периода исследования. Соблюдение было оценено путем прямого опроса при посещении клиник и анализом фекальной флоры. По завершении 8-недельной фазы лечения испытуемые продолжали заполнять ежедневные карточки симптомов еще в течение 4-недельного периода вымывания препарата из организма.

исследовании, Lactobacillus salivarius подвид salivarius UCC4331 и Bifidobacterium infantis 35624, были первоначально выделены из илеоцекальной области взрослого человека, подвергшегося реконструктивной хирургии. Эти штаммы были выбраны на основе следующих пробиотических свойств: наличия человеческого происхождения, непатогенности и резистентности к кишечной кислоте и желчи; способности адгезии к эпителиальным клеткам человека; и способности временно колонизировать желудочно-кишечный тракт человека и проявлять там метаболическую активность59, 60. Кроме того, было показано ранее в исследованиях с участием добровольцев, что эти микроорганизмы выдерживают прохождение через желудочно-кишечный тракт, не имея побочных эффектов и демонстрируя противовоспалительную активность в ряде моделей60, 61. L salivarius UCC4331 культивировали в бульоне МРС (Ман, Рогоза, Шарп) (Окс-оид, Бейзингсток, Великобритания) при 37 °C в анаэробных условиях в течение 24 часов. B infantis 35624 культивировали в бульоне МРС, обогащенном цистеином, при 37 °C в анаэробных условиях в течение 48 часов.

На протяжении всего исследования пациентов еженедельно осматривали и собирали дневники. Оценивались следующие 3 основных класса симптомов СРК: (1) боль в животе или дискомфорт, (2) вздутие живота и (3) затруднение при дефекации. Последний симптом может отражать либо трудности с опорожнением (т. е. натуживание либо чувство неполного опорожнения), либо императивные позывы. Каждый симптом оценивался с использованием как порядковой шкалы (шкала Лайкерта, максимальный балл – 7), так и 10-сантиметровой визуальной аналоговой шкалы (ВАШ, максимальный балл – 10)62. Составной балл из сумм 3 основных симптомов (боль/дискомфорт, вздутие живота и показатели трудности дефекации) также рассчитывали для каждого пациента (максимальный балл: шкала Лайкерта – 21; ВАШ – 30). Частоту дефекации регистрировали как число в день, а консистенцию оценивали с использованием Бристольской шкалы формы кала63. Качество жизни оценивали путем введения специфичного для СРК опросника, разработанного и утвержденного Дроссманом и соавт64. во время рандомизации и в конце периодов лечения и вымывания. Следующие 8 областей оценивались отдельно каждом случае для каждого пациента: дисфория, вмешательство в деятельность, ощущение своего тела, беспокойство о состоянии здоровья, избегание приемов пищи, социальная реакция, сексуальная функция и влияние на отношения. Образцы крови для общего анализа крови, биохимического анализа крови и определения количественных уровней иммуноглобулина были получены при начальной оценке и в конце исследования и проанализированы с использованием стандартных лабораторных методов. Образцы кала для анализа фекальной флоры были получены при рандомизации и в конце фазы лечения. Спонтанные резистентные к рифампицину варианты обоих пробиотических штаммов были выделены до начала этого исследования, чтобы облегчить дифференциацию этих бактерий от всех других лактобактерий и бифидобактерий. Репрезентативные фекальные суспензии серийно разводили и сеяли на агар МРС, содержащий рифампицин или агар МРС содержащий цистеин и рифампицин, для подсчета L salivarius UCC4331 или B infantis 35624, соответственно. Образцы периферической крови пациентов с СРК были получены как до, так и после лечения для определения уровней цитокинов и для сравнения с результатами, полученными от группы здоровых добровольцев, соответствующих возрасту и полу (n = 20). Образцы периферической крови были отобраны непосредственно в стерильные ЭДТА-содержащие вакуумные контейнеры (Эконо-мед, Лонг-Саттон, Великобритания). Мононуклеарные клетки выделяли методом плотного фиколл-пак центрифугирования65 и повторно растворяли при 1 × 106 клеток/мл в полной среде/среде Игла в модификации Дульбекко, содержащей 25 ммоль/л глюкозы, 10 % фетальной телячьей сыворотки, 1 % заменимой аминокислоты, 50 Ед/мл пенициллина и 50 мкг/мл стрептомицина (Инвитроген, Пейсли, Шотландия). Эти мононуклеарные клетки называются мононуклеарными клетками периферической крови (МКПК). МКПК инкубировали, не стимулировали, в течение 72 часов при 37 °С при влажности 5 % СО2. Выработка цитокинов нестимулируемыми МКПК отражает цитокиновое окружение, откуда первоначально были выделены МКПК. Клеточные супернатанты хранили замороженными при -70 °С и анализировали в отношении количества цитокинов в партиях. Уровни цитокинов интерлейкина (ИЛ)-10 и ИЛ-12p40 измеряли методом иммуноферментного анализа (Р энд Д Систсемс, Абингдон, Великобртания).

Все данные были собраны и проанализированы независимо от исследователей, у которых не было доступа к данным или к их анализу до завершения последнего. Все анализы эффективности были обобщены по данным всех оцениваемых субъектов и проанализированы с учетом всех пациентов, подлежащих лечению. Исходные и демографические данные были проверены на предмет баланса между группами лечения с использованием однофакторного дисперсионного анализа, квадратичного теста или точного теста Фишера в зависимости от необходимости. Для каждого из симптомов СРК и комплексного показателя данные эффективности были проанализированы двумя способами. Сначала были проанализированы недельные индивидуальные показатели симптомов и комплексные показатели с использованием повторного анализа ковариационной модели с фиксированными эффектами для лечения и для среднего показателя симптомов на 1-й неделе (исходный уровень) или комплексного показателя, если применимо. Предполагалось, что матрица дисперсии/ковариации в этой модели имеет составную симметрию. Во-вторых, для сравнения показателей на протяжении всей фазы лечения, для каждого симптоматического и комплексного показателя производился анализ площади под фармакокинетической кривой (ПФК). Показатели симптомов сначала были усреднена в пределах каждой недели для каждого пациента. Затем были рассчитаны ПФК для каждого пациента с использованием показателей с 1 до 8 недели фазы лечения. Затем ПФК анализировали методом анализа ковариации с использованием исходного показателя на 2-й неделе начальной фазы в качестве ковариаты и фазы лечения в качестве фактора в модели. Метод Тьюки для корректировки множественных сравнений испытаний использовался для получения скорректированных Р-значений для сравнения между терапиями. Регистрировались скорректированные и нескорректированных Р-значения. Измерения качества жизни были проанализированы с использованием анализа ковариации с фиксированными эффектами для лечебной группы и исходного уровня.

В исследование было включено 80 пациентов. Впоследствии было обнаружено, что два пациента (1 рандомизирован в группу B infantis 35624 и 1 в группу плацебо) принимали антибиотики с начала фазы лечения и поэтому были определены как не подлежащие оценке. Еще 3 пациента выбыли до начала фазы лечения. Таким образом, 75 пациентов предоставили некоторые оценочные данные. Из них 3 пациента получали антибиотик во время исследования; только те данные, что были получены вплоть до начала использования антибиотиков, подлежали оценке. Другой пациент получал коммерчески доступный пробиотический препарат во время периода вымывания/наблюдения (недели 8–12); только те данные, что были получены до 8-й недели, подлежали оценке по данному пациенту. Еще четыре пациента не смогли завершить этап вымывания; поэтому 67 пациентов удовлетворительно завершили все этапы исследования.

Среди 75 оцениваемых испытуемых было 64 % женщин и 36 % мужчин. Возраст испытуемых в среднем составлял 44,3 года (диапазон – 18–73 года). Пол и возраст были сбалансированы в лечебных группах. Все пациенты были белокожими. Классификация пациентов на исходном уровне по преобладающему симптому показала, что 45 % имели изменчивую симптоматику, у 28 % преобладала диарея, у 26 % – запоры.
Кроме того, 25 % испытуемых были курильщиками и 88 % употребляли алкоголь. Хотя пациенты были сбалансированы
во всех лечебных группах в отношении употребления алкоголя, был обнаружен дисбаланс в отношении статуса курения; у всех подходивших субъектов, 72 % – в группе L salivarius.
Участники группы UCC4331 не курили, по сравнению с 92% группы B infantis 35624 и 58% группы плацебо (P = 0,03). 3 группы лечения были недостаточно сбалансированы для оценки исходных показателей симптомов. Статистически значимый дисбаланс был обнаружен на уровне α = 0,05 для следующих базовых показателей: боль в животе/показатель Лайкерта (неделя – 2), вздутие живота/показатель Лайкерта (неделя – 2), вздутие живота/показатель Лайкерта (неделя – 1), вздутие живота/показатель ВАШ (неделя – 2), вздутие живота/показатель ВАШ (неделя – 1) и комплексный показатель Лайкерта (неделя – 2). Принимая во внимание эти исходные различия, анализ эффективности проводили с учетом исходного уровня, рассчитанного по средним показателям симптомов на неделе – 1 в качестве ковариаты.

На рисунках 1–4 суммируются значения наименьших квадратов и стандартные ошибки для комплексного показателя и каждого из первичных эффективных показателей симптомов (боль в животе/ дискомфорт, вздутие живота и трудность при дефекации) в зависимости от лечения и на каждой неделе 8-недельного периода лечения и 4-недельного периода вымывания. Поскольку аналогичные результаты были получены для всех изученных параметров с использованием как шкалы Лайкерта, так и ВАШ, результаты для обеих шкал представлены только по комплексному показателю; в других случаях представлены только результаты шкалы Лайкерта. Таблица 1 представляет результаты анализов ПФК.
Сравнение показателей за каждую неделю свидетельствовало о том, что у пациентов, получавших B infantis 35624, были более низкие комплексные показатели, чем те, которые получали плацебо в течение всех недель фазы лечения и на протяжении всей фазы вымывания. Из показателей ВАШ за каждую из этих 12 недель 10 были значительно ниже, чем у плацебо. Только 2 недели, на которых показатели не были значительно ниже, чем у плацебо, были недели 10 и 11, во время фазы вымывания (рисунок 1).
Для сравнения рандомизированные в группу L salivarius UCC4331 достигли статистически значимого снижения комплексного показателя симптомов в течение второй недели только фазы лечения (рисунок 1). Кроме того, по меньшей мере по 1 из шкал комплексные показатели для пациентов, получавших B infantis 35624, были значительно ниже, чем у
пациентов, получавших L salivarius UCC4331 во время второй, четвертой, шестой и восьмой недель фазы лечения и для 3 из 4 недель этапа вымывания (рисунок 1).
Сравнение ПФК для фазы лечения показало значительно меньшие комплексные показатели по шкале Лайкерта и ВАШ для группы, рандомизированной для получения B infantis 35624, по сравнению с группой плацебо, даже после контроля над множественными сравнениями между терапиями (таблица 1).
Для каждого отдельного симптома, с заметными исключениями частоты опорожнения кишечника и консистенции стула, группа, рандомизированная для получения B infantis 35624, в течение периода лечения показывала значительное снижение показателей симптомов (рисунки 1–4 и таблица 1). Таким образом, пациенты, рандомизированные для получения B infantis 35624, достигли более низких показателей боли в животе/дискомфорта (ПФК, P < 0,05 против плацебо для нескорректированных показателей, таблица 1; показатели по шкале Лайкерта для отдельных недель, P <0,05 против плацебо в течение недель 1, 2, 4, 5 и 7 фазы лечения и 1-й недели фазы вымывания, рисунок 2), вздутия живота (ПФК, P < 0,07 против плацебо для нескорректированных показателей, таблица 1, показатели по шкале Лайкерта для отдельных недель, P < 0,05 против плацебо в течение недель 2,5 и 6 фазы лечения, рисунок 3) и нарушения моторики кишечника (ПФК, P < 0,05 против плацебо для скорректированных показателей, таблица 1; показатели по шкале Лайкерта для отдельных недель, P < 0,05 против плацебо в течение недель 2, 3, 5 и 6 фазы лечения и недели 1 фазы вымывания, тисунок 4).
Напротив, единственным улучшением симптомов, наблюдаемым у пациентов, рандомизированных в группу L
salivarius UCC4331, было облегчение боли в животе в течение недель 2 и 7 фазы лечения (шкала Лайкерта, P < 0,05, рисунок 2); ни одно из сравнений ПФК не показало значительного эффекта в группе L salivarius UCC4331 по отдельному симптому (таблица 1).
Прямые сравнения двух групп, получавших пробиотики, показали значительно меньшие (P ≤ 0,05) показатели нарушения моторики кишечника у пациентов, получавших B infantis 35624 (ПФК, P < 0,05 B infantis 35624 против плацебо или L salivarius UCC4331, таблица 1, показатели по шкале Лайкерта для отдельных недель, P < 0,05 B infantis 35624 против L salivarius UCC4331 на неделе 2, 3 и 6 фазы лечения и неделе 1 и 4 фазы вымывания, рисунок 4).
Период возникновения реакции на B infantis 35624 показал относительно быстрый ответ; улучшение было отмечено в конце первой недели и достигло максимума к концу второй недели 8-недельного курса терапии (рисунки 1 и 4).
Пациенты, получавшие 3 препарата, сообщали о сходном количестве актов дефекации в неделю и о сходствах по
показателям моторики кишечника в течение всех 8 недель периода лечения.

Для большинства пациентов, получавших пробиотики, показатели качества жизни были численно ниже, чем у пациентов, получавших плацебо, однако они достигли статистической значимости по сравнению с плацебо во время фазы лечения только по показателю беспокойства о состоянии здоровья в группе бифидобактерий (на уровне 0,05) и по показателю дисфории в группе лактобактерий (на уровне 10).

In vitro продуцирование ИЛ-10 и ИЛ-12 в МКПК было разбалансировано на исходном уровне у пациентов с СРК по сравнению со здоровыми добровольцами (рисунок 5). Уровни ИЛ-10 были ниже у пациентов с СРК (575 ± 108 пг/мл против 968 ± 220 пг/мл), тогда как уровни ИЛ-12 были выше у пациентов с СРК (15 ± 2 пг/мл против 6 ± 4 пг/мл).
Соотношение уровней ИЛ-10/ИЛ-12 существенно различалось между двумя группами (СРК, 69 ± 15, здоровые добровольцы, 176 ± 31, P = 0,003).
После лечения B infantis 35624 уровни цитокинов МКПК возвращались к уровням, сходным с уровнями, наблюдаемыми у здоровой группы добровольцев (рисунок 5). Напротив, уровни цитокинов МКПК не возвращались к уровням, наблюдаемым для здоровых добровольцев у пациентов с СРК, которые получали L salivarius UCC4331 или плацебо.

Четыре пациента сообщили о неблагоприятных явлениях во время исследования; у 1 пациента развился эпизод носового кровотечения, который разрешился самостоятельно, 1 пациент был госпитализирован с нестабильной стенокардией, а другой – с эпизодом боли в груди, который был приписан тревоге, и 1 пациент был госпитализирован с болью в животе, что было связано с обострением СРК и запорами. В ходе исследования не было зарегистрировано клинически значимых изменений общего клинического анализа крови, биохимического анализа крови или уровня сывороточного иммуноглобулина ни у одного из пациентов.

Рост наблюдался на среде, содержащей рифампицин, с образцами, полученными от пациентов, получавших пробиотик, подтверждая, что потребляемые пробиотики успешно прошли через желудочно-кишечный тракт у пациентов с СРК.
Никакого роста не наблюдалось из образцов фекалий, полученных до получения с пищей пробиотиков или в любой временной точке у пациентов, получавших плацебо.

В этом исследовании мы впервые сравнили влияние двух пробиотических штаммов на симптомы у пациентов с СРК.
Мы продемонстрировали превосходство бифидобактерий над лактобактериями и плацебо по каждому из основных
симптомов СРК и по комплексному показателю. Эти симптоматические преимущества были связаны с параллельными тенденциями в измерении качества жизни, разработанном специально для СРК64. Кроме того, эта терапия хорошо переносилась и не имела значительных побочных эффектов. Интересно, что эти преимущества, в отличие от двух недавно одобренных препаратов для лечения СРК, а именно алосетрона66 и тегасерода67, 68, наблюдались независимо от любого изменения частоты стула или формы и поэтому действие нельзя отнести ни к слабительному, ни к противодиарейному эффекту.
Это исследование не лишено ограничений. Небольшой размер исследуемой популяции, возможно, не смог обеспечить обнаружения значительных эффектов любого из пробиотиков на некоторые симптомы. Кроме того, исследование не использовалось для выявления значительных изменений в качестве жизни. Симптомы оценивались на основе бумажных дневников, которые подвержены сомнению и поэтому менее точны, чем электронные дневники. Чтобы учесть общее влияние СРК на пациента, мы решили использовать комплексный показатель, состоящий из основных особенностей СРК; альтернативный подход к этому же вопросу должен был бы подразумевать какое-то использование какого-то инструмента совокупной оценки.
Оценки отдельных симптомов также позволили оценить эффективность препаратов на отдельные компонентов СРК.
Однако необходимо подчеркнуть, что малый объем этого исследования, во всяком случае, облегчал возможность демонстрировать различия. Тот факт, что мы продемонстрировали эффективность одного пробиотического штамма по сравнению с плацебо и с другим штаммом, также подтверждает обоснованность этих наблюдений и предполагает, что используемый штамм бифидобактерий может оказывать селективный и специфический эффект при СРК. Следует также отметить, что частота ответа на плацебо, наблюдаемая в этом исследовании, была аналогична той, что была зафиксирована во многих других исследованиях СРК. Как свидетельствуют их показатели симптомов на начальном этапе, у пациентов в конце оставались легкие симптомы СРК и более отражали тип пациентов с СРК, наблюдаемый в сообществе, а не в специализированных центрах. Остается наблюдать, будет ли бифидобактерия столь же эффективной в последней популяции. Мы решили принять всех подходящих пациентов с СРК для этого исследования и не исключали из-за преобладания пола или симптома, такой подход был принят в исследованиях агонистов и антагонистов серотонина66–68
В попытке равнозначно оценивать симптомы, связанные с дефекацией у пациентов с диареей или запорами, преобладающими при СРК, мы использовали показатель нарушения моторики кишечника, который мог оценивать как императивные позывы у пациента с диареей, так и трудности опорожнения (натуживание, неполное опорожнение), являющиеся симптоматическим комплексом, связанным с запором. Кроме того, отдельные лечебные группы были слишком малы для того, чтобы обеспечить возможность полноценного ретроспективного подгруппового анализа ответа, основанного на этом или других параметрах. Продолжительность исследования также была аналогична длительности других недавних исследований, но не позволяет оценить долгосрочные последствия этой терапии. Хотя это исследование не включало сравнение с каким-либо другим терапевтическим методом, а дизайн исследования в некоторых аспектах отличался от недавних крупных исследований серотонинергических агонистов и антагонистов, терапевтическая польза, наблюдаемая у бифидобактерий по сравнению с плацебо (20–25 %), безусловно, была не менее выражена, чем у тегасерода и алосетрона (10–20 %)66–68. Мы выбрали L salivarius UCC4331 из нескольких пробиотических штаммов лактобактерий, выделенных и охарактеризованных в наших лабораториях, в зависимости от активности in vitro против нескольких патогенов, толерантности к кислоте и желчи и нашей предыдущей демонстрации в исследовании, проведенном с участием 80 добровольцев, поскольку L salivarius UCC4331, которая поступает в организм либо с молочным напитком, либо с йогуртом, хорошо переносится, успешно колонизирует желудочно-кишечный тракт и осуществляет ожидаемые количественные и качественные изменения в кишечной флоре59–61. Кроме того, было обнаружено, что введенные лактобактерии стимулируют слизистый, но не системный иммунный ответ. Наконец, было показано, что родственные штаммы приносят пользу в предотвращении диарейных состояний у человека, таких как диарея у малышей и диарея, связанная с Clostridium difficile, антибиотик-ассоциированная диарея35, 36, 69–74. B infantis 35624 была выбрана из нескольких пробиотических штаммов бифидобактерий, разработанных в Ирландском национальном университете Корка, на основе толерантности к кислоте и желчи и демонстрации на мышиных моделях воспалительных заболеваний кишечника того, что B infantis 35624 может быть весьма эффективной в отношении благотворного изменения кишечной флоры и облегчения воспалительных нарушений, характеризующих эти модели38, 75. Каков механизм действия этого пробиотика при СРК? Было показано, что этот микроорганизм обладает мощными иммунными эффектами, включая стимулирование противовоспалительного ответа и ингибирования провоспалительных цитокинов. Например, пероральное введение бифидобактерии, используемой в этом исследовании, оказало мощное противовоспалительное действие в ИЛ-10 мыши с нокаутированным геном, мощной модели воспалительного заболевания кишечника, которая была связана с подавлением гамма-интерферона провоспалительных цитокинов, фактором некроза опухоли а и ИЛ-12 при сохранении активности противовоспалительного цитокина трансформирующего фактор роста β38. Это представляет особый интерес, учитывая недавние сообщения о слабом воспалении и аналогичной закономерности активации цитокинов у пациентов с СРК23–27. Наши результаты исследования соотношения цитокинов при СРК отклоняются от Т-хелперов 1 типа, провоспалительный профиль обеспечивает дальнейшее подтверждение этой гипотезы. Основываясь на этих и других наблюдениях26, хочется предположить, что неспособность адекватно снизить уровень провоспалительной реакции после провоцирующего события (например, желудочно-кишечной инфекции) может способствовать СРК. Это исследование продвинуло эту концепцию еще на один шаг; продемонстрировав нормализацию соотношения ИЛ-10/ИЛ-12 у пациентов, получавших бифидобактерии, и одновременно с симптоматическим улучшением, мы показываем первые доказательства эффективности противовоспалительного подхода при СРК. Хотя этот протокол исследования не включал биопсии, тем самым исключая оценку эффектов этой терапии на колоректальную гистологию слизистой оболочки или иммунную активацию, другие исследования недавно продемонстрировали сильное противовоспалительное действие на уровне слизистой оболочки для пробиотических препаратов, которые содержали бифидобактерии76, 77. В этом контексте мы также должны признать, что слизистая оболочка функционально и оперативно отличается от центральной или периферической иммунной системы и что прямая взаимосвязь между этими отделами не были показаны у людей. В настоящее время мы изучаем эту взаимосвязь у людей с СРК и в ответ на пробиотическую терапию; тем не менее, мы хотели бы обратить внимание на исследования нашей группы, хотя и на мышиной модели, показывающие параллельные реакции слизистых и системных цитокинов на те же пробиотические штаммы, которые использовались в этом исследовании38. Гипотеза о том, что бифидобактерия действует через противовоспалительный механизм действительно привлекателен; этот эффект может предотвращать развитие гиперчувствительности, гипералгезии, изменение общего восприятия и нарушение моторики с помощью воспалительных триггеров78. Действительно, есть некоторые предварительные доказательства того, что введение пробиотика может уменьшать висцеральную гиперчувствительность в моделях животных79, 80. Кроме того, воздействие на моторику и восприятие также может внести ясность в объяснение положительного эффекта на вздутие живота, понятие о роли изменения транзита газа и висцеральной гиперчувствительности в патогенезе этого симптома81–83. Из других предполагаемых эффектов пробиотиков эффект увеличения объема стула представляется маловероятным, потому что мы не наблюдали никаких изменений в консистенции или частоте стула. Эта очевидная независимость эффектов бифидобактерий от любого изменения частоты или формы стула имеет важные клинические последствия, подразумевая, что этот терапевтический подход может быть применим ко всем пациентам с СРК независимо от характеристик стула.
Не могут быть определены из этого исследования качественные или количественные изменения в микрофлоре тонкого и толстого кишечника при пробиотической терапии и, соответственно, изменения взаимодействия флоры и слизистой оболочки на пользу хозяина. Мы знаем из исследований нормализации стула, что микроорганизмы успешно претерпевают прохождение по кишечнику, но мы не оценили в этом исследовании взаимодействия между местной флорой и введенными пробиотиками. Эти же исследования из нашей группы показали непрерывное восстановление перорально вводимых пробиотических микроорганизмов из стула в течение 3 или более недель у 12,5 % здоровых добровольцев61, это наблюдение может объяснить постоянство пользы от применения бифидобактерий в этом исследовании на протяжении фазы вымывания. Кроме того, другие исследования84, 85 показали, что пробиотические микроорганизмы могут прикрепляться к слизистой оболочке толстой кишки и могут продолжать выделяться из биоптатов толстой кишки задолго до прекращения перорального поступления и после прекращения их выделения из фекальных образцов. Сопровождается ли СРК количественными или качественными изменениями в бактериальной флоре тонкой или толстой кишки, остается спорным вопросом; в то время как некоторые описывали бактериальный рост в тонком кишечнике28–30 и качественные изменения фекальной флоры39, 40, 47 и повышенную бактериальную ферментацию41 при СРК, другие не смогли воспроизвести эти данные12, 31, 81. Сокращение бактериальной ферментации путем модуляции состава флоры, несомненно, могло бы способствовать ослаблению симптомов, связанных с «газом», которые распространены при СРК82 и которые, по-видимому, отражают селективное нарушение при прохождении газа в кишечнике83. Пробиотики также показали, что модулируют популяции энтероэндокринных клеток в кишечнике мышей86. Другие исследования оценили реакцию СРК на ряд пробиотических препаратов. В недавнем обзоре Гамильтон-Миллер, обращая внимание на недостатки предыдущих исследований с точки зрения дизайна исследования, пришел к выводу, что в целом имеются достаточные доказательства эффективности, чтобы гарантировать дальнейшую оценку55. Большинство рассмотренных исследований были небольшими по объему и почти наверняка недостаточно мощными, чтобы показать что-то иное, кроме очень значимой пользы. Некоторые из них не проверяли бактериальный транзит и выживаемость с помощью подтверждающих исследований кала. Было использовано много разных микроорганизмов и штаммов, а дозы варьировались от всего лишь 105 до 1013. Кроме того, в ходе некоторых исследований, в том числе недавнего, использовались пробиотические «коктейли», а не одиночные изоляты, что делало невозможным предположение о том, какие же вещества являлись активными, если таковые вообще имелись53. Тем не менее, были отмечены некоторые положительные результаты. Нидзилин и соавт. (Niedzielin et al) сообщали о прекращении болей в животе у всех 20 пациентов, получавших в течение 4 недель Lactobacillus plantarum 299V, в отличие от только 11 из 20 пациентов, получавших плацебо48, а Гальперн и соавт. (Halpern et al) отмечали значительное снижение индекса симптомов СРК при применении капсулы, содержащей 5 X 109 Lactobacillus acidophilus, убитых нагреванием44 О'Салливан и О'Моран (O'Sullivan and O'Morain), не обнаружив эффекта Lactobacillus casei GG на общую симптоматику, отметили тенденцию к уменьшению вздутия46. Нобэк и соавт. (Nobaek et al), используя L plantarum (DSM 9843)45, описали аналогичное преимущество с точки зрения облегчения вздутия живота, как и Ким и соавт. (Kim et al) при оценке пробиотического «коктейля» VSL#353. В отличие от этого, исследование, представленное в настоящем документе, впервые дает четкие данные о пользе при СРК для четко установленного пробиотического препарата одного микроорганизма и, таким образом, указывает на то, что некоторые штаммы и, в частности, бифидобактерия, могут быть более эффективными, чем другие для данного назначения. Более того, этот симптоматический ответ был связан с нормализацией отношения противовоспалительного цитокина к провоспалительному, предполагая иммуномодулирующую роль этого микроорганизма при данном заболевании. Хотя ограничения, присущие данному исследованию, указывают на то, что его результаты интерпретируются с осторожностью, необходимо проводить быстрые рандомизированные контролируемые исследования этого штамма бифидобактерии при СРК, а также подробные исследования его механизма (механизмов) действия.

Иоганн Георг Вирсунг (1600-1643) родился в Аугсбурге, Бавария. Оттуда он эмигрировал в знаменитую школу медицины в Падуе, где он стал прозектором на кафедре анатомии. Именно там один из его учеников Морис Хоффман наткнулся на проток поджелудочной железы у петуха и показал рассечение своему учителю. Затем Вирсунг решил продемонстрировать своему коллеге данный проток на человеческом трупе. Добившись этого, Вирсунг сообщил о своих результатах вместе с подробной иллюстрацией в письме к Жану Риолану (1577–1657), старшему коллеге из Парижа. В следующем, 1643 году, Вирсунг был застрелен неизвестным убийцей, предположительно в результате спора о первенстве открытия. Урок, если таковой можно вынести, заключается в том, что стоит воздержаться от приближения некоторых разработок к подлинности.
- Предоставлено ВИЛЬМОМ С. ХОБРИХОМ, ДИПЛОМИРОВАННЫМ ВРАЧОМ Скриппс Клиник, Ла-Холья, Калифорния