Острый средний отит (ОСО) – это остро развившееся воспаление полостей среднего уха (барабанной полости, сосцевид- ного отростка, слуховой трубы) и проявляющееся одним или несколькими симптомами (боль в ухе, повышение температуры тела, выделения из уха, у маленьких детей – понос, тошнота).
ОСО является одним из частых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей у детей младшего и среднего возраста [1, 2]. По числу осложнений ОСО занимает 2-е место среди ЛОР-патологии [3–5], у 30% детей приобретает затяжное течение и склонность к рецидивированию [6].
По данным зарубежных авторов, к 3-летнему возрасту 71% детей переносят хотя бы один эпизод ОСО, а за 7 лет жизни – уже 95% [7], при этом наиболее часто диагноз ОСО устанавливают детям в возрасте 5–6 лет [8].
При типичном ОСО воспалитель- ный процесс в полостях среднего уха не выходит за рамки выстилающей их слизистой оболочки. Отражающая этот процесс патологоанатомическая картина достаточно типична и характеризуется отеком, капиллярной гиперемией и лейкоцитарной инфильтрацией слизистой оболочки, особенно ее субэпителиального слоя. А в эпителиальном покровном слое отмечается некоторое увеличение числа продуцирующих слизь бокаловидных клеток,
поэтому в экссудате, образующемся при остром воспалении среднего уха, всегда есть та или иная примесь слизи.
В совокупности указанные изменения приводят к выраженной гиперплазии слизистой оболочки среднего уха, особенно в барабанной полости, где ее толщина способна увеличиваться в 30 раз и более. Происходит накопление экссудата, который поначалу может быть серозным, затем – серомукозным и далее – мукозно-гнойным и
гнойным. Слуховые косточки, которые оказываются погруженными в утолщенную слизистую оболочку барабанной полости и скопившийся в ней экссудат, в значительной степени теряют свою подвижность, что вместе с тугоподвижностью воспалительноизмененной барабанной перепонки обусловливает существенное ухудшение слуховой функции. При увеличении количества экссудата в среднем ухе давление, оказываемое им на барабанную перепонку, повышается, и это
приводит к нарушению микроциркуляции, трофическим и некротическим изменениям барабанной перепонки, следствием которых является ее перфорация и появление трансмеатальной отореи.
Большинство оториноларингологов выделяют три фазы ОСО: катаральную, гнойную и репаративную.
1. Катаральная стадия ОСО характеризуется воспалением слизистой оболочки слуховой трубы и нарушением ее функции, полнокровием сосудов слизистой оболочки, в т.ч. и барабанной перепонки, вследствие значительного понижения давления
в полостях среднего уха. Снижение давления в барабанной полости сопровождается начальными проявлениями кондуктивной тугоухости: ощущением заложенности и шумом в ухе, аутофонией. В дальнейшем возникает асептическое воспаление слизистой оболочки среднего уха с образованием серозного экссудата.
Аутофония нивелируется вследствие заполнения барабанной полости экссудатом. Тугоухость, ушной шум и ощущение заложенности нарастают. Камертональные исследования слуха подтверждают нарушение звукопроведения: в пробе
Вебера регистрируется латерализация звука в сторону больного уха, пробы Ринне, Бинга и Федериче – отрицательные на стороне поражения. Вследствие выраженного отека слизистой оболочки и сдавления болевых рецепторов нарастает боль в ухе. Отоскопическая картина характеризуется гиперемией в первую очередь ненатянутой части барабанной перепонки, распространяется на области рукоятки молоточка, а в дальнейшем – на всю барабанную перепонку.
2. Стадия острого гнойного воспаления в среднем ухе обусловлена инфицированием среднего уха и выходом
нейтрофилов из капилляров слизистой оболочки полостей среднего уха. Клиническая картина характеризуется усилением боли, присоединением дистантной оталгии (иррадиация боли по ходу ветвей тройничного нерва в зубы, шею, глотку, глаз). Температура тела повышается до фебрильных цифр, нарастают симптомы интоксикации. Снижение слуха и ушной шум усиливаются.
На этом фоне у ряда больных могут выявляться сомнительные результаты камертональных тестов (Вебера, Бинга и Федериче). Это, как правило, свидетельствует о появлении нейросенсорного компонента в картине тугоухости за счет интоксикации рецепторных образований ушного лабиринта. Отоскопическая картина: яркая гиперемия, отечность и
выбухание барабанной перепонки. Протеолитическая активность гнойного экссудата приводит к увеличению его количества и усилению его давления на барабанную перепонку, что ведет к образованию перфорации. Боль в ухе ослабевает. Общее состояние пациента улучшается, температура тела нормализуется, тугоухость и ушной шум сохраняются.
3. В репаративную стадию симптомы острого воспаления купируются, перфорация закрывается рубцовой таканью. Отоскопия: барабанная перепонка мутная, в области перфорации обозревается рубцовое изменение. На этой стадии пациент отмечает снижение слуха и шум в больном ухе. Общее состояние боль- ного нормализуется [3].
В детском возрасте ОСО возникает чаще, чем у взрослых, что определяется анатомо-физиологическими особенностями (горизонтально расположенная широкая и короткая слуховая труба, нередко наличие аденоидных вегетаций).
Основные бактериальные возбудители ОСО – Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, реже – Moraxella
catarrhalis, Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus. В 8% случаев при ОСО одновременно выделяются S. pneumoniae и Н. Influenza [9].
Лечение ОСО должно быть комплексным и включать адекватные терапевтические мероприятия, которые можно разделить на местные и общие.
На доперфоративной стадии острого воспаления среднего уха этиопатогенетическая терапия ОСО должна базироваться на следующих основных принципах:
1. Анальгезирующая терапия систем- ная и местная.
2. Осмотически активные препараты местного действия.
3. Разгрузочная терапия (восстановление функции слуховой трубы).
4. Противовоспалительная местная терапия.
5. Системная антибиотикотерапия.
6. Муколитическая, секретолитическая и секретомоторная терапия.
Для уменьшения отека в области носоглоточного устья слуховой трубы и восстановления ее вентиляционной и дренирующей функций используют местные (назальные) деконгестанты, которые необходимо закапывать в нос при запрокинутой назад голове.
Для торможения активности медиатора воспаления гистамина назначают антигистаминные препараты, что способствует также уменьшению явлений оболочки слуховой трубы.
Для купирования болевого син- дрома, обусловленного отеком барабанной перепонки и ее напряжением, назначают многокомпонентные ушные капли. Препаратом выбора для локального обезболивания и уменьшения воспалительных явлений при ОСО является ушные капли Отипакс®: 100 г капель содержат комбинацию препаратов феназон (4 г) и лидокаина гидрохлорид (1 г).
Гидрохлорид лидокаина, входящий в состав Отипакса, вызывает быстрое анельгезирующее действие, а феназон обладает анальгезирующим, жаропонижающим и противовоспалитель- ным действиями. Фармакологические эффекты феназона обусловлены его способностью ингибировать активность циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1) и ЦОГ-2, снижать синтез простаглан-
динов из арахидоновой кислоты, что обеспечивает быстрое наступление противовоспалительного и обезболивающего эффектов.
По данным M. Verleye и J.M. Gillardin, комбинация феназона и лидокаина сокращает время наступления анестезии, увеличивает ее длительность и выраженность [10]. Уменьшение выраженности боли и воспаления барабанной перепонки отмечают примерно через 5 минут после закапывания, практически полное устранение болевого синдрома — через 15–30
минут, отек барабанной перепонки существенно уменьшается в течение 5 минут [11].
Сотрудники кафедры педиатрии РГМУ при проведении исследования отметили, что уменьшение болевых ощущений у детей старшего возраста наступает достаточно быстро – менее чем через 10 минут после введения препарата. При этом данные, регистрируемые на протяжении 30 минут наблюдения, были статистически значимыми (р<0,05). Уменьшение гиперемии барабанной перепонки регистрировалось через 10 минут после закапывания препарата (р<0,05) при дальнейшей положительной тенденции к 20-й и 30-й минутам от момента введения (p<0,01). Изменения уровня кровенаполнения барабанной перепонки через 10, 20 и 30 минут после закапывания капель также были статистически достоверными. Авторы отмечают необходимость курсового применения препарата: у всех больных окончательная нормализация отоскопической картины наступала к 3–7-му дню наблюдения. Ни у одного из наблюдавшихся детей не
отмечено развития осложнений, что подтверждает высокую эффективность Отипакса при неперфоративном ОСО. Аллергических проявлений не зарегистрировано [12].
Важно, что при введении в наружный слуховой проход компоненты препарата Отипакс® действуют локально, не резорбируются и не оказывают системного действия. Следует помнить, что противопоказанием к назначению Отипакса является не только повышенная чувствительность к компонентам препарата, но и перфорация барабанной перепонки.
В случае отсутствия эффекта от комплексного лечения в течение 24–72 часов, а тем более при усугублении клинической симптоматики следует рассматривать вопрос о целесообразности тимпанопункции или парацентеза.
В ряде случаев прибегают к применению антибактериальных препаратов системного действия с учетом эпидемиологической ситуации, особенностей клинической картины, возраста пациента, наличия сопутствующих
заболеваний, сведений о ранее проводимой антибактериальной терапии и переносимости лекарственных пре- паратов.
В настоящее время детям до 6 месяцев рекомендовано назначение антибиотиков во всех случаях независимо от точности диагноза и тяжести течения ОСО. При этом считается, что диагноз ОСО может быть точно установлен при наличии всех четырех критериев:
• острое, часто внезапное появление симптомов ОСО;
• наличие жидкости в полости среднего уха (выбухание барабанной перепонки, ограничение или отсутствие ее подвижности, оторея);
• симптомы воспаления среднего уха (гиперемия барабанной перепонки или выраженная оталгия, приводящая к нарушению повседневной
активности или сна);
• снижение слуха (только у детей старшего возраста) [13].
Детям от 6 месяцев до 2 лет антибактериальная терапия проводится в случае точно установленного диагноза. В случае сомнительного диагноза применяется выжидательная тактика – симптоматическая терапия и динамическое наблюдение в течение 48–72 часов [13].
Антибиотик, применяемый для терапии отитов, должен обладать не только высокой эффективностью, широким спектром антибактериального действия и хорошим проникновением в очаг воспаления, но и низкой токсичностью, удобством приема.
Антибактериальная терапия чаще бывает начата до получения результатов бактериологического исследования на основании эпидемиологических и клинических данных. При лечении пациентов с ОСО целесообразно применять антибиотики широкого спектра, способные воздействовать и на наиболее характерные возбудители. Как правило, в данной ситуации подавляющее большинство специалистов назначают β-лактамные антибиотики, а при непереносимости β-лактамов в виде аллергических реакций (примерно 10% пациентов) следует применять макролиды [14].

Литература:
1. Гурба А.И. Отиты при пневмонии у детей первого года жизни. Дисс. канд. мед.наук. М., 1966.
2. Козлов М.Я. Острые отиты у детей и их осложнения. Медицина. 1986. С. 136.
3. Страчунский Л.С. Антибактериальная тера-пия острого среднего отита (ОСО) у детей Медицина для всех. 1998;2(8):22–29.
4. Sato К., et al. Evalution of mastoidair cell system by three-dimensional reconstruction using sagittal topography of the temporal bone. Aur. Nas. Lar. 1997;24(1):47–51.
5. Страчунский Л.С., Богомильский А.Н. Антибактериальная терапия острого среднего отита у детей. Детский доктор. 2000;2:32–33.
6. Клейн Дж. Терапия острого среднего отита в эру изменения чувствительности к антибактериальным препаратам. Новости МСРПА. 1999;2.
7. Егорова О. А. Применение амоксициллина /клавуланата в терапии ЛОР-инфекций. Фарматека. 2008;11(165):53–58.
8. Тарасова Г.Д. Эпидемиология острого среднего отита в детской практике / Междунар. конф. «Антибактер. терапия в педиатрии», 25–26 мая, 1999 г. С. 26–9.
9. Баранов А.А., Страчунский Л.С. Применение антибиотиков у детей в амбулаторной практике. Практические рекомендации. Клин. микробиол. антимикроб.химиотер.
2007;9(3)200–10.
10. Verleye M., Girard P., Gillardin J.M. Potentiation of local anesthesic action of lidocaine by phenasone. J. of neurochemistry. 1993;61:225–27.
11. Francois M. Efficacy and safety of phenasonelidocaine eardrops in infants and children with congestine otitis. Ann Peditrique. 1993; 7:481–84.
12. Григорьев К.И., Григорян А.К., Запруднов А.М. Отипакс при лечении острого среднего отита у детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2000;2:45–8.
13. Козлов Р.С. Антибиотики при остром среднем отите у детей: кому, когда, как? Детская оториноларингология. 2011;1: 20–4.
14. Страчунский Л.С., Каманин Е.И., Тарасов А.А. Влияние антибиотикорезистентности на выбор антимикробных препаратов в оториноларингологии. Consilium Medicum. 2002;3(8):352–57.