Мероприятия
Научные материалы
Продукты Биокодекс
НАУЧНО-ИНФОРМАЦИОННЫЙ ПОРТАЛ
Лечение и профилактика
патологических рубцов
с использованием препаратов силикона
Вольфсон С.Б.
Образование патологических рубцов может заметно осложнить жизнь человека как за счет эстетической составляющей, так и фи­ зической — приводя к контрактурам конечностей и деформациям.
В статье рассмотрены современные методы лечения и профилакти­ ки патологических рубцов с учетом данных доказательной медици­ ны. Особое внимание уделено препаратам силикона, механизму их действия, доказательствам эффективности и проблемам выбора.
Обсуждается история возникновения и развития этого метода ле­ чения, даются практические рекомендации.
Ключевые слова: силикон, рубцы, Кело-кот.
Одной из актуальных проблем современной дерматокос­ метологии является терапия патологических рубцов [1].
Чтобы осознать всю важность этой задачи, достаточно от­ метить следующее:
■ только после оперативных вмешательств (которым во всем мире подвергается более ю о млн человек ежегод­ но) у 4-10% пациентов образуются келоидные и гипер­ трофические рубцы, а ведь кроме постоперационных рубцов есть еще и постожоговые, и посттравматические;
■ почти 70% пациентов с келоидными рубцами — дети;
■ заранее определить, у кого из пациентов сформирует­ ся именно патологический рубец, практически невоз­ можно. Несмотря на то что определенную роль в этом вопросе играет наследственность, достоверно этиоло­ гия и патогенез образования патологических рубцов в настоящий момент неизвестны;
■ патологические рубцы не только изменяют психоэ­ моциональный статус человека (почти половина па­ циентов с такими рубцами чувствует себя подавленно и ощущает свою физическую неполноценность!), но также могут вызывать сгибательно-разгибательные контрактуры пальцев, стоп, кистей и деформации [2].
С рубцами кожи пациенты обращаются к дерматологам, косметологам и хирургам. У всех этих специалистов есть свои излюбленные подходы к решению данной проблемы.
В настоящее время в России известно и широко применяется более десятка различных методов лечения и профилактики образования патологических рубцов, однако эффективность и безопасность в контролируемых клинических исследова­ ниях подтверждена далеко не для всех методик [3].
Рубцы: норма или патология
Рубец — это результат замещения собственных глубо­ ко поврежденных тканей (травма, оперативные вмеша­ тельства, воспаление и т.д.) соединительной тканью.
В течение очень долгого времени полноценная борь­ ба с рубцами не представлялась возможной. Большинству пациентов предлагалось просто смириться с этим явлени­ ем. Эффективная профилактика и лечение рубцов стали возможными только после глубокого изучения процессов заживления раны и образования рубцовой ткани, а также с развитием фармакологии, позволившим создать прин­ ципиально новые препараты и методики лечения.
Заживление раны является очень сложным, много­ ступенчатым и длительным процессом, в котором — зача­ стую не последовательно, а одновременно — происходит очень много событий [1, 4, 14]. Процесс можно предста­ вить схематично (табл. 1).
Первая фаза заживления — воспаление.
 ■ Ранняя фаза воспаления начинается с момента по­ вреждения кожи. Кровоизлияние немедленно запу­ скает систему гемостаза. Это, в свою очередь, активи­ рует хемотаксис нейтрофилов, коллагеновых волокон 3-го типа, а чуть позже и моноцитов.
■ Поздняя фаза воспаления характеризуется активной работой макрофагов, которые очищают рану с помо­ щью фагоцитоза бактерий, частиц разрушенных кле­ ток и т.д.
Вторая фаза заживления — грануляция.
 С участи­ ем макрофагов, фибробластов, эпителиальных клеток совершаются процессы реэпителизации и неоваскуля­ ризации. Одновременно с этим происходит активное формирование внеклеточного матрикса. Это своеобраз­ ный «гель», в котором «плавают» «волокнистые» белки, коллаген и эластин. Также в этом «геле» содержатся «вяз­ кие» белки (фибронектин, ламинин), которые склеивают «волокнистые» белки между собой и с поверхностями клеток.
Третья фаза заживления — это собственно заживле­ ние, или моделирование.
Внеклеточный матрикс пере­ страивается, меняется тип коллагена (с 3-го на 1-й), мо­ лекулы коллагена выстраиваются в прочную решетку, за счет которой и сокращается раневая поверхность.
Если фибробласты и миофибробласты избыточно пролиферируют и продуцируют слишком большой объем внеклеточного матрикса, запускается рост гипертрофиче­ ских, или келоидных рубцов. Образование атрофических рубцов является результатом недостаточного количества внеклеточного матрикса.
Образующиеся рубцы, в свою очередь, проходят не­ сколько фаз созревания. Молодой рубец (10-30 сутки после травмы) насыщенно-розового цвета, продолжают формироваться волокна коллагена и эластина. На про­ тяжении 1-3 мес происходит образование зрелого рубца, кровеносные сосуды исчезают, коллаген выстраивается вдоль линий наибольшего натяжения, рубец становит­ ся плотным. В течение года после травмы совершается окончательная трансформация рубца.
Все рубцы делят на нормотрофические и патологи­ ческие: гипертрофические, атрофические и келоиды (табл. 2) [3,14].
Нормотрофические рубцы образуются при нормаль­ ном течении процесса заживления. Это плоские рубцы, первоначально красного или розового цвета (незрелые), с течением времени заметно светлеют (зрелые).
Атрофические рубцы (растяжки, следы от ветрянки, по­ стакне) образуются при недостатке коллагена в процессе заживления раны из-за сниженной реакции соединитель­ ной ткани на травму. При небольшой ширине (растяжки) атрофические рубцы почти не отличаются от нормотро­ фических. Но рубцы, возникающие после угревой болез­ ни, могут являться серьезным косметическим недостат­ ком.
Гипертрофические рубцы и келоиды образуются при из­ быточной реакции соединительной ткани. Несмотря на то что механизмы возникновения этих рубцов достаточно схожи, между ними есть и существенные отличия.
Гипертрофические рубцы, линейные или распростра­ ненные (после ожогов) не выходят за границы исходной травмы.
Келоидные рубцы, большие или небольшие, возвыша­ ются над поверхностью кожи больше гипертрофических рубцов и распространяются на здоровые окружающие ткани. Келоидные рубцы не подвергаются обратному раз­ витию сами по себе и способны расти годами.
Факторы, влияющие на характеристики формирующе­ гося рубца:
■ возраст пациента;
■ наследственные особенности кожи;
■ объем и место повреждения;
■ инфицирование раневой поверхности;
■ гормональный дисбаланс и др.
Келоидные рубцы — это извращенная реакция кожи на травму. Активность фибробластов при образовании келоидов в 4 раза выше нормы, а синтез коллагена в 8 раз выше, чем в гипертрофических рубцах. Именно это и объясняет большую массу келоидных рубцов. Чаще всего келоиды образуются в возрасте 10-30 лет [14].
Коллаген, образующийся в рубцовой ткани, более компактен, имеет жесткую структуру, менее восприимчив к действию протеаз.
На эластичность рубца, кроме характера коллагена, влияет еще и значимо низкое содержание эластина. Цвет рубца определяется количеством кровеносных сосудов в рубцовой ткани [15].
Рубцы :предотвратить проще , ЧЕМ ЛЕЧИТЬ.
В настоящий момент существует много различных ме­ тодов лечения гипертрофических и келоидных рубцов.
Их качественный мета-обзор был опубликован в 2002 г. в журнале «Пластическая и реконструктивная хирургия» [3], а потом повторен в новых практических рекомендаци­ ях по терапии рубцов, сформулированных на конгрессе в Амстердаме в 2011 г. [15]. В этих международных реко­ мендациях оценивались различные методы (табл. 3). Несмотря на то что многие методики известны уже давно и широко используются, анализ их эффективности и переносимости с помощью методов доказательной меди­ цины выявил ряд недостатков. Такие методы, как лучевая и лазерная терапия, местное использование витамина Е или ретиноевой кислоты, применение кремов с раститель­ ными экстрактами, никогда не оценивались с использова­ нием достоверных рандомизированных исследований.
Другие методы лечения, например криотерапия, обла­ дают выраженными побочными эффектами.
Инъекции кортикостероидов в область рубца, весьма эффективные в сочетании с другими видами терапии, отличаются сильной болезненностью, что затрудняет их ис­ пользование у детей.
Келоидные рубцы могут возникать после любых повреждений кожи, включая не только хирургические вмешательства, ожоги или травмы, но и такие «безобидные» процедуры, как татуировки, пирсинг и даже вакцинацию! Известны случаи образования келоидных рубцов без заметного предшествующего повреждения [3].
Один из самых популярных методов лечения рубцов после ожогов — компрессионная терапия — до сих пор не имеет научно обоснованных рекомендаций по длитель­ности применения и силе используемого давления. Име­ ющиеся на настоящий момент рекомендации носят ис­ключительно эмпирический характер. У этого метода есть и ряд других недостатков:
■ рубцы старше 6-12 мес не реагируют или плохо реаги­руют на компрессионную монотерапию;
■ компрессионное белье, зачастую весьма неудобное и требующее индивидуального изготовления, необхо­димо носить 9 мес и более — круглосуточно;
■ в некоторых важных анатомических областях компрес­ сионное лечение не дает выраженного результата.
Имеются и совершенно новые методы лечения, та­ кие как использование искусственной дермы, инъекции в область рубца интерферонов, а также применение хи­миотерапевтических агентов (блеомицин, 5-фторурацил) и трансформирующий фактор роста бета.
Несмотря на обнадеживающие данные об эффектив­ности и безопасности этих методик, требуются широкие проспективные рандомизированные исследования, пре­ жде чем для них будет определено единое место в ком­ плексной терапии и профилактике рубцов.
Таким образом, в контролируемых рандомизированных исследованиях достоверно подтверждена эффективность только двух методов лечения патологических рубцов: ис­ пользование местных препаратов силикона, в т.ч. силиконо­во-гелевых пластин (с 1983 г.), и инъекции кортикостероидов в область рубца в сочетании с хирургическим лечением [3,15].
Препараты силикона
Силиконовые пластины и появившиеся позднее раз­ личные местные препараты силикона используются в ши­ рокой практике уже более 30 лет. Накоплена обширная доказательная база эффективности, безопасности и воз­ можных ограничений использования этого метода.
Однако при несомненной и доказанной эффектив­ ности точный механизм действия силикона на рубцовую ткань до сих пор неизвестен.
Силикон — это полимер, обладающий как липофильными, так и гидрофильными свойствами. Терапия силиконом может осуществляться с помощью специальных гелевых пластин, ортезов, а также спреев и гелей. Последние являются наиболее удобным вариантом. Более 20 масштабных исследований показали достоверно высокую эффективность силиконовой терапии в отношении эластичности рубцов, эритемы и зуда [15].
С начала 8о-х гг. прошлою века в терапии ожогов стали широко применять силиконовые пластины, кото­рые накладывали на область рубца. Через 20 лет, в мета­ анализе контролируемых сразнительных исследований (охвативших в общей сложности несколько сотен паци­ентов), были получены убедительные доказательства эффективности и безопасности этого метода лечения в терапии и профилактике образования патологических рубцов [7]. Однако этот метод имеет определенные недо­ статки:
■ пластины не могут быть использованы на больших участках тела или на суставах;
■ на лице и других участках тела иногда довольно слож­ но обеспечить плотное прилегание пластины;
■ многие пациенты отказываются носить пластины на открытых участках тела днем;
■ пластины необходимо тщательно мыть для уменьше­ния риска развития инфекции.
В связи с этим, несмотря на успешное и широкое ис­пользование силиконовых пластин, продолжались по­ иски более удобной методики с использованием сили­кона.
Была выдвинута гипотеза о том, что в основе дейст­вия силиконовых пластин лежит влияние полимеров силикона в сочетании с окклюзионным эффектом. И на основе длинноцепочечного силиконового полимера, ис­пользуемого для производства пластинок, был создан самовысыхающий силиконовый гель для местного при­ менения.
Гель наносится на кожу тонким слоем и, высыхая, об­ разует тонкую прозрачную и подвижную пленку, которая не пропускает воду, но дает возможность свободно цирку­ лировать газам [7].
Многочисленные сравнительные клинические ис­следования показали, что силиконовый гель по своей эффективности не уступает силиконовым пластинам, а по удобству использования даже превосходит их [7] (табл. 4).
Эффективность силиконовых гелей, вероятно, обу словлена синергетическим воздействием сразу несколь­ких механизмов (рис. 1).
1. Гидратация. Силиконовый слой является полуокклю- зионным, т.е. позволяет коже дышать, но препятству­ет потере влаги. Известно, что глубокие травмы кожи и процесс заживления раны сопровождаются актив­ ной трансэпидермальной потерей влаги, причем вос­ становление исходного уровня гидратации кожи мо­ жет занимать больше года. Чрезмерно высокая потеря воды стимулирует активность фибробластов и приво­дит к избыточному образованию коллагена. Силико­ новые гели восстанавливают нормальную гидратацию рогового слоя, что приводит к снижению продукции внеклеточного матрикса [8].
2. Повышение местной температуры и отрицатель­ но заряженное электростатическое поле. Под силиконовой пленкой местная температура кожи увеличивается на 1,7°С. Это повышает активность коллагеназы. Отрицательно заряженное электро­ статическое поле, возникающее в результате тре­ ния между пленкой и кожей, может стимулировать перестройку коллагена и уменьшение рубцовой ткани [9].
3. Восстановление барьерной функции кожи. Силиконо­вый гель защищает область рубца от патогенов, а также от физических и химических воздействий. Это позво­ляет избежать избыточно сильной реакции кожи, со­ провождающейся образованием больших выпуклых рубцов [7].
4. Модуляция эпидермально-дермальных сигнальных пу­ тей. На основании данных, полученных в эксперименте in vitro, есть основания предполагать, что силиконовые
пели и пластины, воздействуя на эпидермис с помощью основных и трансформирующих факторов роста, норма­лизуют синтезколлапена в аномальном рубце [7].
Результаты клинических исследований убедительно доказывают: силиконовые пели являются средством пер­ вой линии как для лечения уже сформировавшихся руб­ цов, так и для профилактики их образования (рис. 2).
Силиконовый гель имеет принципиальные преимущества перед другими методами лечения рубцов [7]:
■ действует безболезненно;
■ прост и удобен в использовании;
■ обеспечивает необходимое плотное прилегание на любых участках тела, включая суставы;
■ невидимый, поверх геля можно наносить любую декоративную косметику;
■ не раздражает кожу.
Проверено в России
Итак, проверено и доказано: силиконовые пели долж­ ны активно использоваться в терапии рубцов. Но какой именно препарат выбрать? Только в Российской Федерации зарегистрировано не менее трех гелей на основе си­ ликона. Чтобы ответить на этот вопрос, придется углубить­ ся в историю.
В 1998 г. компании Advanced Bio-Technologies, Inc. (АВТ) был выдан патент США на оригинальную формулу сили­конового геля. И до 2007 г. этот гель продавался под двумя марками: Кело-кот от компании АВТ и Дерматикс от ком­ пании Valeant. Разница между этими препаратами была только в оформлении тубы и коробки, сам препарат был одинаков. Все исследования геля Дерматикс до 2007 г. — это исследования, посвященные уникальному гелю с за­ патентованной формулой.
Однако с 2008 г. сотрудничество между компаниями было прервано, и с этого момента единственным силико­новым средством с запатентованной формулой является
препарат Кело-кот. Он имеет ключевые отличия от других силиконовых гелей:
■ в основе геля Кело-кот — длинноцепочечные полимеры и диоксид кремния, тогда как другие гели добавляют к полимерам силиконовое масло, витамин С и другие добавки;
■ силиконовые масла, входящие в состав некоторых других силиконовых гелей, препятствуют сцеплению длинных цепочек полимеров, что образует менее прочную пленку;
■ диоксид кремния образует поперечные связи между полимерами, создавая на коже самовысыхающий си­ликоновый слой.
Отсутствие такой возможности у других гелей снижает их способность длительно оставаться на коже [16].
Благодаря этому Кело-кот является оптимальным пре­ паратом для лечения и профилактики патологических рубцов. Это доказано и многочисленными клиническими исследованиями.
Так, в открытом проспективном сравнительном иссле­довании у 160 пациентов было показано, что использова­ ние Кело-кот в основной группе предотвращало развитие аномальных рубцов после операции, тогда как в контроль­ ной группе, не получавшей такой терапии, гипертрофиче­ские рубцы сформировались у 72% пациентов [5].
В другом исследовании у in пациентов в 19 центрах Германии, Швейцарии и Австрии была показана высокая эффективность геля Кело-кот как в терапии незрелых, так и зрелых рубцов, причем результаты лечения расценива­ли как очень хорошие до 8о% пациентов и дерматологов [6]. За з мес использования этого геля у пациентов досто­верно в несколько раз уменьшались краснота и размеры рубца, зуд и болевые ощущения в его области.
В этом исследовании также отмечалось, что положи­ тельные изменения были замечены уже в первые 2 мес лечения (это заметно повышает комплаентность пациен­тов!), а сам гель оказался эффективен как в отношении незрелых рубцов, так и в отношении рубцов с возрастом 1-2 Г.
И врачи, и пациенты отмечали очень хорошую пере­ носимость Кело-кот даже у пациентов с чувствительной кожей.
Эти данные подтверждаются и относительно недав­ним исследованием с участием 36 пациентов, которые использовали гель Кело-кот в течение 3 мес, начиная с ю сут после проведения хирургических операций. Пациен­ты отметили уменьшение красноты, плотности и высоты рубца [и].
Проводились исследования Кело-кот и в России. В те­ чение ю мес в Краснодарском ожоговом центре Кело-кот использовали для лечения постожоговых, посттравмати­ческих, постнекротических и постоперационных рубцов различной локализации. Возраст пациентов варьировал от б мес до 57 лет [4]. Оценить общее число пациентов, к сожалению, не представлялось возможным, т.к. многие пациенты, выписавшись из стационара, впоследствии на контрольные приемы не приходили.
Использовали Кело-кот как в терапии незрелых рубцов (в течение 1 мес после начала эпителизации), так и для ле­ чения рубцов возрастом в 11-12 мес. Ни у одного пациента не зафиксировано ни малейших побочных эффектов на фоне применения Кело-кот.
Авторы исследования, описав и проиллюстрировав 7 клинических случаев весьма выразительных успехов использования Кело-кот, приходят к выводу, что этот гель может быть рекомендован для широкого применения, в т.ч. и в амбулаторных условиях. Они подчеркивают, что использование этого геля приводит к быстрому сниже­ нию эритемы, уменьшению высоты рубца и препятствует развитию контрактур на любом этапе роста рубца.
Отдельно обращено внимание на экономическую эф­ фективность Кело-кот, т.к. одного тюбика в 15 г достаточно для 2-3 мес лечения рубца длиной до ю см.
Использовать Кело-кот очень просто. Он показан для лечения келоидных и гипертрофических рубцов, не­ зависимо от их природы и степени зрелости, у детей и взрослых. Достаточно 1-2 р/д нанести гель на поражен­ ную область тонким слоем и подождать, пока он высо­ хнет.
Если гель не высох за 4-5 мин, значит, его было на­ несено слишком много. Надо удалить излишки и дать гелю высохнуть. После высыхания на гель можно нано­ сить декоративную косметику или средство против загара,
при необходимости использовать компрессионное белье и т.д. [16].
Гель Кело-кот часто используют после лазерной терапии в дерматологии: он особенно эффективен в ускорении избавления от покраснения кожи.
Подводя итог, можно сказать, что Кело-кот — это уни­ кальный самовысыхающий силиконовый гель с запатен­тованной формулой.
Использование препарата Кело-кот может быть реко­ мендовано на основании следующих выводов:
1. Результат использования расценивают как хороший и очень хороший 8о% пациентов с рубцами.
2. Переносимость этого геля является хорошей и очень хорошей у юо°/о пациентов.
3. Препарат показан для лечения незрелых и зрелых руб­ цов всех типов (гипертрофические рубцы, келоид).
4. Краснота, выпуклость, плотность, боль и зуд от рубцов уменьшаются уже через 2 мес использования Келокот, а последующее лечение только улучшает эти по­казатели. 5. Оптимальное соотношение «цена/качество»: одной тубы (15 г) достаточно для з-месячного курса терапии стандарт­ ного рубца (10-15 см). Вероятно, это наиболее низкая стои­мость лечения рубцов с помощью препаратов силикона. 6. Подходит как для монотерапии, таки в составе любого комплексного лечения. 7. Может применяться в терапии рубцов у детей. 8. Кело-кот прост в использовании и чрезвычайно удо­ бен для пациентов всех возрастов.
Алгоритм ведения пациентов С ПАТОЛОГИЧЕСКИМИ РУБЦАМИ
В настоящее время отнюдь не всегда возможно уве­ренно гарантировать полное исцеление пациентов с руб­ цами, особенно с келоидными. Оптимальным представ­ ляется сочетание нескольких методов лечения, исходя из вида рубца, его состояния и имеющихся доказательств эффективности и безопасности того или иного метода [2].
Актуальными являются общие практические рекоменда­ции, сформулированные в книге «Лечение рубцов: прак­тические рекомендации», написанной группой междуна­родных экспертов [15] (табл. 5).
Несмотря на все достижения в области лечения руб­ цов и использование самых различных методов, наиболее важной задачей, с наиболее высокими потенциальными результатами, является профилактика образования и рас­ пространения патологических рубцов. В первую очередь предлагается использование препаратов силиконового геля сразу после заживления раны. При этом силиконовые препараты не теряют своей значимости и на последующих стадиях лечения, вплоть до использования их в комплекс­ ной терапии рубцов даже спустя 12 мес от их образования.
Не существует достоверных способов определить прогноз рубцевания.
Традиционно в группу риска по образованию патологических рубцов, требующую повышенного внимания и активной профилактики, входят люди, у которых:
■ уже имеются патологические рубцы;
■ близкие родственники имеют патологические рубцы;
■ область поражения характеризуется высокой частотой патологического рубцевания (грудная клетка и т.д.).
Таким пациентам рекомендуется как можно более ранняя профилактика образования патологических рубцов с использованием препаратов силикона [3].
Таким образом, для достижения максимально пол­ ного терапевтического эффекта необходимо как можно раньше начинать профилактику образования грубых гипертрофических рубцов и подбирать хорошо про­ веренные методики лечения, эффективность которых доказана рандомизированными клиническими иссле­дованиями. При этом, как и ранее, проблема поиска но­ вых способов лечения и профилактики патологических рубцов остается актуальной. Необходимы дальнейшие исследования существующих и новых методов терапии, с адекватным дизайном и обязательной оценкой отдаленных результатов.
Литература
1. Курганская И.Г. Комплексная коррекция патологических рубцов кожи. Дис. к.м.н. СПб., 2011.
2. Воронков А.В., Степанова Э.Ф., Жидкова Ю.Ю., Гамзелева О.Ю.
Современные подходы к фармакологической коррекции па­ тологических рубцов. Фундаментальные исследования 2014; 3: 301-308.
3. Mustoe Т.А. International clinical recommendations on scar manage­ ment. Plast Reconst Surg 2002: no (2): 560-71.
4. Bogdanov S. KELO-COTE Silicone Gel for scar treatm ent First experi­ ence of application in Russia, го п.
5. Signorini M. Clinical evaluation o f a new self-drying silicone gel in the treatment of scars: A preliminary report Aesth Plast Surg 2007: 31: 183 -18/.
6. Sebastian G. et al. Efficacy and tolerability o f a novel silicone gel for scar treatm ent Dermatol 2004; 30:450.
7. Mustoe T. Evolution of silicone therapy and mechanism of action in scar management Aesth Plast Surg 2008:32:82-92.
8. Sawada Y., Urushidate S., Nihei Y. Hydration and occlusive treatment of a sutured wound. Ann Plast Surg 1998; 41:508-512.
9. Hirshowitz B. Silicone occlusive sheeting (SOS) in the management of hypertrophic scarring, including the possible mode action of silicone, by static electricity. Eur J Plast Surg 1993; 16:5.
10. Sepehrmanesh M. Observat ional study o f 1522 patients using De- matix gel. Kompendium Dermatol zoo6;i: 30-32.
11. Medhi B. Efficacy and safety of an advanced formula silicone gel for prevention o f post-operative scars. Dermatol Ther 2013; 3: 157-167.
12. Chan K.Y., Lau C.L., Adeeb S.M., Somasundaram S., Nasir-Zahari M.
A randomized, placebo-controlled, double-blind, prospective clini­ cal trial o f silicone gel in prevent on o f hypertrophic scar develop­ ment in median sternotomy wound. Plas Reconstr Surg 2005; 116: 1013-1020.
13. Chernoff W.G., Cramer H., Su-Huang S.The efficacy o f topical silicone gel elastomers in the treatment of hypertrophic scars, keloid scars, and postlaser exfoliation erythema. Aesth Plast Surg. DOIno.iooy/ S00266-006-0218.
14. Галлямова Ю.А. Гипертрофические и келоидные рубцы. Леча­ щий врач 2009; то: 20-24.
15. Middelkoop Е., Monstrey S., den Kerckhove E.V. Терапия рубцов: но­ вые практические рекомендации. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии 2013; i (44): 56-60.
16. Инструкция по применению Kelo-cote®, АВТ.
17. Kelo-cote®, Presentation and discussion.