Мероприятия
Научные материалы
Продукты Биокодекс
НАУЧНО-ИНФОРМАЦИОННЫЙ ПОРТАЛ
Лечение инфекции H. pylori у детей и пробиотики
Вопросы гастроэнтерологии
Helicobacter pylori является распространенной хронической инфекцией, с которой связано развитие хронического гастрита, язвенной болезни, MALT-лимфомы и такого серьезного заболевания у взрослых, как аденокарцинома желудка. По отчетам Минздрава, в Российской Федерации за последние годы отмечается стабильно высокая заболеваемость
раком желудка, которая составляет в среднем 30 на 100 тыс. населения. Учитывая, что заражение H. pylori происходит чаще в возрасте до 10 лет, необходимо выделять категории пациентов, которым показана диагностика инфекции H.
pylori и ее лечение. По данным российских исследователей, уровень инфицированности H. pylori среди детей в возрасте 7–11 лет с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) превышает 50% и составляет почти 80% у детей старшего школьного возраста.
Проведенные в последние годы педиатрические исследования касаются выявления возможной связи между H. pylori и внежелудочными расстройствами, такими как железодефицитная анемия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, задержка роста, астма, аллергические заболевания, сахарный диабет. Наиболее изучена роль H. pylori у пациентов с низким
уровнем железа, в связи с чем у детей с рефрактерной железодефицитной анемией при исключении всех других причин рекомендуется проводить исследования для определения пилорического хеликобактера.
Рекомендации по диагностике инфекции H. pylori у детей
Согласно рекомендациям Европейского педиатрического общества гастроэнтерологов и нутрициологов 2011 г. первичная диагностика инфекции H. pylori у детей должна быть основана на результатах гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка и быстрого уреазного теста или микробиологического исследования биоптатов, полученных при проведении фиброгастродуоденоскопии (ФГДС). Причем определение чувствительности к кларитромицину необходимо выполнять в случае высокого уровня резистентности H. pylori к кларитромицину в данном регионе (более 20%).
Для оценки эффективности эрадикации H. pylori рекомендуется использование неинвазивных методов: уреазного дыхательного теста с мочевиной, меченной 13С, или определение антигена H. pylori в кале. Тесты, основанные на обна-
ружении антител к H. pylori в крови, слюне, моче, не являются надежными для использования в клинических условиях у детей, так как специфичные иммуноглобулины G могут сохраняться в течение нескольких месяцев или даже лет после инфицирования.

Рекомендации по лечению инфекции H. pylori у детей
Показаниями к проведению антихеликобактерной терапии у детей являются следующие состояния при подтверждении наличия H. pylori [1]:
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
• H. pylori-ассоциированный гастрит;
• атрофический гастрит;
• MALT-лимфома;
• дети, имеющие кровных родственников с установленным диагнозом рака желудка.
В качестве терапии 1-й линии рекомендуются комбинации: ингибитор протонной помпы (ИПП) + амоксициллин + метронидазол, ИПП + амоксициллин + кларитромицин, соли висмута + амоксициллин + метронидазол либо последова-тельная терапия. При этом продолжительность тройной терапии должна составлять 7–14 дней, что определяется стоимостью, переносимостью назначенного лечения и развитием нежелательных лекарственных реакций (НЛР).
S. boulardii значительно улучшает переносимость антихеликобактерных схем и повышает частоту уничтожения инфекции H. pylori
Последовательная терапия включает двойную терапию ИПП и амоксициллином в течение 5 дней, а затем последовательно в течение 5 дней применение тройной терапии (ИПП + кларитромицин + метронидазол); см. таблицу.
В случае неэффективности терапии 1-й линии, когда H. pylori определяется неинвазивными методами спустя 4–8 нед после окончания лечения, рекомендуется провести ФГДС с биопсией и культуральным исследованием, с последующим опре-
делением чувствительности H. pylori к антимикробным лекарственным препаратам. В случае если выполнить посев биоптата слизистой оболочки желудка на питательные среды не представляется возможным, то назначается 2-я линия те-
рапии: квадротерапия или терапия с левофлоксацином у подростков старше 18 лет.
• Квадротерапия включает: ИПП + метронидазол + амоксициллин + препарат висмута.
• Трехкомпонентная терапия включает: ИПП + ле- вофлоксацин (моксифлоксацин) + амоксициллин. Исследования с использованием данной схемы лечения у детей в настоящее время ограничены.
Пробиотики в лечении инфекции H. pylori у детей
Снижение эффективности используемых в настоящее время в мире эрадикационных схем связано зачастую с низкой комплаентностью за счет плохой переносимости лечения и ростом числа устойчивых штаммов H. pylori к антимикробным
лекарственным средствам. За последние годы отмечена тенденция к росту общей резистентности H. pylori к кларитромицину. К сожалению, данные об антибиотикорезистентности H. pylori у детей в РФ крайне ограничены.
С целью повышения эффективности антихеликобактерной терапии рекомендуется добавлять к стандартной эрадикационной схеме один из дополнительных компонентов. Многообещающими в этой связи были результаты исследований по использованию в качестве дополнительного компонента пробиотических культур. Проиллюстрировать повышение эффективности антихеликобактерной терапии можно на примере пробиотика, содержащего Saccharomyces boulardii.
S. boulardii в лечении инфекции H. pylori у детей
Пробиотики в лечении инфекции H. pylori у детей
S. boulardii – тропический штамм дрожжевых грибов, выделенный впервые из сока личи и мангостана французским исследователем Анри Буларом в 1923 г.
Исследования показали, что S. boulardiiне является патогеном и не оказывает системного воздействия на организм человека. S. boulardii проходит транзитом через ЖКТ и полностью выводится в течение 2–5 дней, при этом оказывает антимикробное антагонистическое действие в отношении патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. При этом
S. boulardii обладает высокой жизнеспособностью и устойчивостью к кислой среде желудка, а также генетически детерминированной резистентностью ко всем группам антибиотиков и сульфаниламидным препаратам. В связи с этим S. boulardii можно использовать одновременно с антибактериальными лекарственными средствами.
В последнее десятилетие получены результаты значительного числа рандомизированных кли- нических исследований, доказывающих, что S. boulardii значительно улучшает переносимость антихеликобактерных схем и повышает частоту уничтожения инфекции H. pylori. Именно данные факты легли в основу выработки дополнительных мер по повышению эффективности тройной эрадикационной схемы у взрослых. Предложенные Маастрихтским консенсусом IV и Российской гастроэнтерологической ассоциацией в 2012 г. меры включают дополнительное назначение S.boulardii (Энтерола) к тройной эрадикационной схеме 1-й линии.
Данные рекомендации были основаны на результатах метаанализа, проведенного H.Szajewska и соавт., включавшего результаты 14 рандомизированных контролируемых исследований
(n=1671) [2], демонстрирующие эффективность дополнительного использования S. boulardii для эрадикации H. pylori. С этой целью были изучены результаты 4 клинических исследований с включением 915 пациентов (825 взрослых, 90 детей). Добавление S. boulardii к тройной эрадикационной терапии повышало частоту уничтожения инфекции H. pylori на 9% (с 71 до 80%).
По данным того же метаанализа, при изучении частоты развития терапия-ассоциированных НЛР были найдены статистические различия между группами пациентов, дополнительно получавших S. boulardii, и контрольной группой (n=1305; относительный риск 0,46; 95% доверительный интервал 0,3–0,7). Добавление S. boulardii к тройной эрадикационной терапии уменьшало частоту развития НЛР почти в 2 раза (24,3% vs 12,9%). Следует отметить, что риск развития терапия-
ассоциированной диареи был статистически значимо ниже в группе пациентов, получавших эрадикационную терапию совместно с S. boulardii (5,6%) в сравнении с контрольной группой (12,2%). При этом не было найдено существенных
различий между группами в развитии таких НЛР, как боль в эпигастрии, нарушение вкуса или сухость во рту, рвота, вздутие живота, запор, кожные реакции, сердцебиение, афтозные поражения ротовой полости и снижение аппетита [2].
Представленный метаанализ рандомизированных контролируемых исследований показал, что у пациентов с инфекцией H. pylori добавление к тройной эрадикационной терапии S. boulardii (Энтерол) повышает эффективность эрадикации H. pylori, уменьшает общую частоту развития терапия-ассоциированных НЛР, в частности диареи.
По данным одного из последних исследований в педиатрии, изучавших клинический эффект тройной антихеликобактерной терапии, комбинированной с S. boulardii, было выявлено достоверное снижение частоты стоматита, запора и диареи в группе пациентов, получавших тройную терапию с S. boulardii (см. рисунок).
В исследование были включены 240 детей с подтвержденным диагнозом инфекции H. pylori, которые были разделены на 2 группы. В 1-й группе (n=120) пациенты получали омепразол (0,7–0,8 мг/кг/сут 4 раза в сутки), кларитромицин (15 мг/кг/сут 2 раза в сутки) и амоксициллин (40 мг/кг/сут 3 раза в сутки). Во 2-й группе (n=120) – S. boulardii (250 мг 2 раза в сутки) как дополнительный компонент к тройной терапии. Курс лечения составил 14 дней в обеих группах. НЛР записывались родителями в ходе исследования. Эрадикация H. pylori была оценена через 4 нед при помощи уреазного дыхательного теста. Частота эрадикации в 1-й группе составила 75,8% (91/120), во 2-й группе – 85% (102/120); р>0,05. В сравнении с тройной терапией в группе пациентов с дополнительным использованием S. boulardii незначительно меньше встречались
тошнота, рвота и боль в животе (р>0,05), статистически достоверно реже были отмечены стома- тит, запор и диарея (р<0,05) [3].
Таким образом, назначение пробиотиков, в особенности S. boulardii (Энтерол), как дополнительного компонента тройной антихеликобактерной терапии повышает клиническую эффективность лечения за счет уменьшения НЛР, возникающих
на фоне приема основных компонентов терапии 1-й линии. Особенно актуально дополнительное использование S. boulardii (Энтерол) к эрадикационной терапии у больных, имеющих в анамнезе плохую переносимость антимикробных лекарственных средств и развитие антибиотикоассоциированной диареи.

Н.Н.Дехнич1, Н.В.Иванчик2
1Кафедра факультетской терапии ГБОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия Минздрава России
2НИИ антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия Минздрава России
Скачать статью
Литература
1. Koletzko S, Jones NL, Goodman KJ et al. Evidence-based guidelines from ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter pylori infection in children. H. pylori Working Groups of ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011; 53 (2): 230–43.
2. Szajewska H et al. Meta-analysis: the effects of Saccharomyces boulardii supplementation on Helicobacter pylori eradication rates and side effects during treatment. Aliment Pharmacol & Therapeutics 2010; 32 (9): 1069–79.
3. Zhao HM, Ou-Yang HJ, Duan BP et al. Clinical effect of triple therapy combined with Saccharomyces boulardii in the treatment of Helicobacter pylori infection in children. Chin J Cont Pediatr 2014; 16 (3): 230–3.