Томас А. Мусто, врач (Thomas A. Mustoe, M.D.), Родни Д. Кутер, врач (Rodney D. Cooter, M.D.), Майкл Х. Голд, (Michael H. Gold, M.D., F. D.), Ричард Хоббс, член Королевской Коллегии врачей общей практики (Richard Hobbs, F.R.C.G.P.), Альберт-Адриен Рамлет, врач (Albert-Adrien Ramelet, M.D.), Питер Г. Шекспир, врач (Peter G. Shakespeare, M.D.), Маурицио Стелла, врач (Maurizio Stella, M.D.), Люк Тео, врач (Luc Téot, M.D.), Фиона М. Вуд, врач (Fiona M. Wood, M.D.), и Ульрих Е. Зиглер, врач (Ulrich E. Ziegler, M.D.) для Международной консультативной группы по лечению рубцов

Многие методы лечения гипертрофических и келоидных рубцов были подтверждены на практике, но лишь немногие из них были подтверждены перспективными исследованиями в адекватных контрольных группах. Несколько новых методов лечения показали хорошие результаты в небольших исследованиях, но не проводились повторно в более масштабных исследованиях с длительным последующим наблюдением. В данной статье содержится качественный обзор имеющейся медицинской литературы, опубликованной международной группой экспертов, с использованием стандартных методов оценки. В статье даны научно обоснованные рекомендации по профилактике и лечению келоидных рубцов; в случае недостаточных данных исследования рекомендации основаны на методах, признанных наилучшими в клинической практике. Рекомендации касаются лечения гипертрофических и келоидных рубцов и могут быть применены в международной клинической практике. Эти рекомендации поддерживают более научно обоснованный подход к лечению рубцов. Этот подход в первую очередь подразумевает использование силиконовых пластин и инъекций кортикостероида в лечении широкого спектра аномальных рубцов. Авторы пришли к выводу, что только для этих методов лечения имеются достаточные подтверждения эффективности, что позволяет рекомендовать их для лечения рубцов. Ряд других методов лечения, которые используются повсеместно, признаны стандартными методами. Тем не менее крайне желательно, чтобы многие стандартные методы и новые развивающиеся методы лечения прошли масштабные исследования с длительным последующим наблюдением перед тем как будут рекомендованы в качестве альтернативных методов лечения рубцов. (Plast. Reconstr. Surg. 110: 560, 2002)
Лечение гипертрофических и келоидных рубцов характеризуется большим разнообразием методов. Многие из них подтверждены в процессе широкого применения в течение последних двух десятилетий, но лишь немногие из них были подтверждены проспективными исследованиями в адекватных контрольных группах; в некоторых случаях отсутствуют даже данные по безопасности метода. Многие новые методы лечения оказались многообещающими в небольших испытаниях, но эти результаты не проводились повторно в более масштабных исследованиях с длительным последующим наблюдением. Дальнейшее подтверждение эффективности было затруднено сложностью оценки количественных изменений внешнего вида рубца и тем, что состояние рубцов со временем естественным образом улучшается. Так, лечение кожных рубцов скорее зависит от опыта врачей, а не от результатов крупномасштабных рандомизированных контролируемых испытаний и методов на основе фактических данных.
В данной статье содержится качественный обзор более 300 опубликованных источников с использованием стандартных методов оценки и, если количества проведенных исследований недостаточно, экспертного мнения по лучшей клинической практике, предоставленного международной группой специалистов, обладающих большим опытом в лечении рубцов. Хотя внимание в первую очередь было сосредоточено на лечении гипертрофических и келоидных рубцов, данные рекомендации могут быть применены на международном уровне в ряде других клинических случаев.

Был проведен первичный систематический поиск по базам данных MEDLINE и EMBASE (с 1996 по 2001 гг.) по ключевым терминам «лечение рубцов», «операция», «силиконовые пластины», «инъекции кортикостероида в область раны», «лучевая терапия», «криотерапия», «компрессионная терапия» и «лазерная терапия».
Кроме того, осуществлялся поиск методов оценки рубцов и поиск по всем обзорным статьям по лечению гипертрофических и келоидных рубцов в этих базах данных. Был также проведен вторичный ручной поиск цитат в исследуемых статьях.
Авторы приводят дополнительные обзорные статьи, клинические исследования и последние неопубликованные данные, в которых обнаружены полезные источники на английском и других языках. Эти ссылки, касающиеся исходных данных об эффективности методов лечения рубцов, были классифицированы в соответствии с методом анализа «иерархии доказательств», позволяющего оценить надежность данных1–3. Проекты рукописи были рассмотрены председателем комиссии во время серии телеконференций и по электронной почте.

Схемы классификации рубцов должны быть клинически значимыми, насколько это возможно, и авторы расширили стандартную терминологию для этой статьи (таблица I).

Ряд систем классификации был предложен в течение последних лет4–7. Наиболее широко используется Ванкуверская шкала оценки рубцовой деформации8–10, которая обеспечивает объективное измерение ожоговых рубцов и способствует прогнозированию и лечению.

Для использования этой шкалы были разработаны общие инструменты измерения и формы учета.

Гораздо эффективнее предотвратить появление гипертрофических рубцов, чем их лечить. Профилактика предполагает использование методов лечения, направленных на снижение риска развития проблемных рубцов. Если диагностируется гипертрофический или келоидный рубец, в отличие от незрелого рубца, требуется приступить к лечению. Концептуальная и практическая схемы лечения и профилактики могут быть похожи, и в следующем разделе представлены клинические данные для обоих подходов. Ранняя диагностика проблемных рубцов может значительно повлиять на результат. Авторы выражают согласие в том, что наиболее успешное лечение гипертрофических или келоидных рубцов достигается, когда рубец является незрелым, но вышележащий эпителий не изменен, хотя это пока еще не подтверждено в современной литературе.

Был выполнен комплексный обзор клинической литературы по лечению рубцов, изданной за последние 30 лет, и проведена оценка доказательств по качеству. Оценка представлена для каждого метода лечения. Эффективность двух методов лечения рубцов, с помощью силиконовых пластин и инъекций кортикостероидов, была продемонстрирована в рандомизированных контролируемых испытаниях.
Сравнение методов лечения, а также клинических исследований затруднено, так как определение адекватной реакции на лечение остается относительно неисследованной областью. Слабая частичная реакция, при которой может остаться рубец, который с косметической точки зрения неприемлем, принимается в качестве терапевтического успеха в большинстве исследований. Рубцы никогда не исчезают, и во многих случаях возможна только частичная реакция на лечение.
Разница эффективности и частоты рецидивов значительна для разных исследований, что не позволяет оценить одиночные неконтролируемые исследования. Есть несколько веских причин для этих различий. Во-первых, отличие гипертрофических рубцов от келоидных рубцов может быть проблематичным. Во-вторых, существует огромная разница между рубцом, который становится гипертрофированным в первые несколько месяцев, а затем полностью рассасывается практически без лечения, и более тяжелым гипертрофическим рубцом, который становится постоянным. Длительность наблюдения, неоднородность рубцов и недостаток контроля могут привести к переоценке или к недооценке лечения; чаще имеет место первое.
В-третьих, рецидив келоидных рубцов часто происходит от 6 месяцев до 2 лет, поэтому длительность последующего наблюдения имеет решающее значение. Очень немногие исследования келоидных рубцов сопровождались достаточно продолжительным наблюдением. Эти ограничения следует иметь в виду при оценке любого из следующих методов лечения.

Хирургия
Хирургическое иссечение гипертрофических или келоидных рубцов является обычным вариантом лечения в комбинации со стероидами и/или силиконовыми пластинами. Тем не менее при использовании только иссечения келоидных рубцов имеется высокая вероятность рецидива (от 45 до 100 процентов)11–14.
Сочетание хирургической операции с инъекциями стероидов снижает частоту рецидивов келоидных рубцов до 50 процентов и менее; комбинация хирургического вмешательства и периоперационной лучевой терапии сокращает частоту рецидивов до 10 процентов11, 15. Однако эта комбинация методов лечения, как правило, используется для аномальных рубцов, резистентных к другим методам лечения.
Образование гипертрофических рубцов в результате чрезмерного натяжения или раневых осложнений, таких как инфекции или длительное заживление, можно эффективно лечить путем хирургического иссечения в сочетании с использованием хирургической ленты и силиконовых пластин. Рубцы, которые подвержены растяжению, требуют значительной физической поддержки. Авторы согласились, что наиболее эффективным способом шинирования рубцов является хирургическое ушивание с помощью внутрикожных швов, по крайней мере в течение 6 недель, а при сильном натяжении – до 6 месяцев. Хирургические методы, такие как W-пластика и Z-пластика, улучшают внешний вид и подвижность контрактурных ожоговых рубцов, но не подходят для незрелых гипертрофических рубцов16.

Инъекции кортикостероидов в область раны
Несмотря на относительно небольшое количество проведенных рандомизированных проспективных исследований, существует общее мнение, что инъекции триамцинолона эффективны и являются терапией первой линии для лечения келоидных рубцов и терапией второй линии для лечения гипертрофических рубцов, если другие, более простые, методы лечения неэффективны15, 17–23. Несмотря на их использование в лечении рубцов начиная с середины 1960-х, основной механизм их действия по-прежнему неясен24, 25. Частота реакции варьируется от 50 до 100 процентов, частота рецидива от 9 до 50 процентов18. Результаты улучшаются, когда кортикостероиды используются в сочетании с другими методами лечения, такими как хирургические методы11, 13, 26 и криотерапия27, 28.
Инъекции кортикостероидов в область раны вызывают сильную боль, даже при стандартных дозах нерастворимого триамцинолона (40 мг/мл), и у 63 процентов пациентов возникают побочные эффекты, а именно атрофия кожи, депигментация, телеангиоэктазия29. С разными результатами использовались стероидные кремы местного действия30, но проникновение через неповрежденный эпителий в глубокие слои дермы ограничено. Проспективное рандомизированное исследование показывает, что стероиды местного действия не уменьшают образования рубцовых послеожоговых деформаций31.

Использование силиконовых пластин
Силиконовые пластины широко используются в клинической практике лечения гипертрофических и келоидных рубцов с начала 1980-х гг.32–37 Несмотря на скептицизм, присутствовавший вначале, в настоящее время имеются убедительные доказательства эффективности этого метода, и использование силиконовых пластин в настоящее время стало стандартным методом лечения для пластических хирургов. Результаты по крайней мере восьми рандомизированных контролируемых испытаний и мета-анализ 27 испытаний38 продемонстрировал, что использование силиконовых пластин является безопасным и эффективным методом лечения гипертрофических и келоидных рубцов39–48. Эффективность полностью окклюзионных повязок (например, полиэтиленовых пленок) и полуокклюзионных повязок, таких как полиуретановые пленки, не подтвердилась, и доказательства эффективности других материалов, таких как глицерин и повязки на несиликоновой основе, неоднозначны49–51.
Использование силиконовых пластин может быть особенно полезно при лечении детей и других пациентов, которые не могут терпеть боль других методов лечения. Силиконовые продукты значительно различаются по составу, прочности и адгезии. На сегодняшний день наиболее убедительные исследования были проведены для прилипающих пластин из чистого силикона. Не известно, могут ли эти результаты быть перенесены на другие повязки из ткани/полиуретана с силиконовым клеем или на неадгезивные силиконовые продукты52. Некоторые составы силиконового масла показали эффективность для малых гипертрофических рубцов, хотя эти исследования имеют ограничения33, 53.

Компрессорная терапия
Компрессорная терапия используется в лечении гипертрофических и келоидных рубцов с 1970-х годов54. Этот метод является стандартным методом лечения гипертрофических ожоговых рубцов и до сих пор используется как терапия первой линии во многих центрах55–61.
Для обеспечения эффективности данного метода, как правило, рекомендуется поддерживать давление 24–30 мм рт. ст. в течение 6–12 месяцев. Однако этот совет в значительной степени эмпирический18, 62.
Имеются неоднозначные сообщения о длительном соблюдении режима лечения, но проблема остается, так как эффективность, по-видимому, непосредственно связана с продолжительностью воздействия давления63–65.
Данные, подтверждающие продолжительность созревания рубцов и повышения косметического результата, являются нестабильными. Например, в проспективном рандомизированном исследовании у 122 ожоговых больных давящие повязки не ускорили заживления и не сократили продолжительность пребывания в стационаре66.

Лучевая терапия
Лучевая терапия была использована как в качестве монотерапии, так и в сочетании с хирургическим вмешательством, для гипертрофических и келоидных рубцов. Однако монотерапия остается спорной15, 67 из-за единичных сообщений о канцерогенезе после процедуры. Реакция только на лучевую терапию составляет от 10 до 94 процентов, с рецидивом келоидных рубцов от 50 до 100 процентов11, 13. Такая высокая частота рецидивов понятна, учитывая невосприимчивость других вариантов лечения в этих случаях. Лучшие результаты были достигнуты при 1500–2000 рад в течение пяти-шести сеансов в раннем послеоперационном периоде68, 69. Имели место неоднозначные результаты лучевой терапии после хирургического иссечения келоидных рубцов, со значимой объективной реакцией у 25–100 процентов пациентов18, 70, 71.
Лучевая терапия трудно поддается оценке, так как большинство исследований являются ретроспективными, в них не определяется термин «рецидив» и используются различные методы облучения и различная длительность наблюдения (6–24 мес.). Кроме того, нет рандомизированных проспективных исследований с длительным последующим наблюдением. Большинство исследователей соглашаются с тем, что лучевую терапию следует применять для взрослых в случае келоидных рубцов, резистентных к другим методам лечения. Тем не менее лучевая терапия с получением информированного согласия пациента остается ценным методом лечения и является наиболее эффективным методом, применимым в тяжелых случаях келоидных рубцов, при условии надлежащего экранирования неповрежденных тканей.

Лазерная терапия
Лазерная терапия используется для неспецифической деструкции тканей для сокращения рубцов, но этот метод был в значительной степени дискредитирован после получения неоднозначных результатов в крупных долгосрочных исследованиях с углекислотными и аргоновыми лазерами. Углекислотные лазеры оказались перспективными при иссечении келоидных рубцов72, но с их помощью не удалось подавить рост и рецидивы келоидных рубцов в более поздних исследованиях73, 74.
Используются два новых типа углекислотных лазеров. В небольших неконтролируемых исследованиях, проведенных без долгосрочного наблюдения, предполагается, что высокоэнергетические коротоимпульсные углекислотные лазеры и сканирующие непрерывно-волновые углекислотные лазеры были эффективны при послеоперационных гипертрофических/ келоидных, травматических рубцах, акне и рубцах от ветряной оспы75, 76. Сканирующие непрерывно-волновые углекислотные лазеры были использованы для обработки ожоговых ран, но без улучшения медицинских результатов по лечению рубцов77. Однако эти ранние сообщения не имели обоснования, и в настоящее время сканирующий непрерывно-волновой углекислотный лазер не используется повсеместно для лечения келоидных рубцов из-за высокой частоты рецидивов.
Аргоновые лазеры были впервые использованы в 1970-х годах для лечения келоидных рубцов, но исследования не подтвердили долгосрочных положительных результатов73, 78. Эти лазеры вызывают более сильное неспецифическое термическое повреждение, чем углекислотные лазеры, и приводят к более частым рецидивам келоидов76.
Более современные длинноволновые лазеры (иттрий-алюминий-гранатовые и импульсные лазеры на красителях) были использованы для селективной абляции кровеносных сосудов. Лазеры на алюмоиттриевом гранате с неодимом имеют уровень реакции 36–47 процентов79. В недавнем исследовании 17 пациентов с келоидными рубцами было получено уплощение почти 60 процентов келоидных рубцов после одного сеанса лечения лазером на алюмоиттриевом гранате с неодимом. У этих пациентов келоидных рубцов не наблюдалось от 18 месяцев до 5 лет80. Остальным семи пациентам требуется дальнейшее лечение лазером с инъекциями кортикостероидов для полного уплощения келоидных рубцов. Рецидив келоидов имел место у трех пациентов, у всех из них были отмечены результаты при дальнейшем лечении лазером. Недавнее исследование 36 пациентов показало, что импульсный лазер на иттрий-алюминиевом гранате с эрбием является эффективным и безопасным методом лечения гипертрофических и атрофических рубцов81. В настоящее время требуется проведение масштабных сравнительных исследований с более длительным периодом наблюдения.
Выявлена перспективность использования импульсного лазера на красителе с накачкой лампой-вспышкой для ликвидации эритемы и для уплощения атрофических и гипертрофических рубцов82–85. Источники интенсивного света со вспышкой, как правило, относят к той же категории, что и лазеры на красителе с накачкой лампой-вспышкой. Улучшение внешнего вида гипертрофических и келоидных рубцов было отмечено в 57–83 процентах случаев82 с последующим улучшением в сочетании с инъекциями кортикостероидов.86 В пилотном исследовании предполагается, что лечение лазером в сочетании с инъекциями кортикостероидов является эффективным в лечении келоидов, которые ранее считались устойчивыми к лечению87. Недавнее исследование 106 пациентов (171 анатомическая зона) показало быстрое уменьшение жесткости рубцов, сокращение эритемы и улучшение качества рубцевания, если профилактическое лечение импульсным лазером на красителе с накачкой лампой-вспышкой проведено в течение 2 недель после операции88. Тем не менее проведенное недавно простое слепое, рандомизированное, контролируемое исследование 20 пациентов с гипертрофическими рубцами не показало никаких улучшений состояния гипертрофических рубцов при последующей терапии лазером89. Лазерная терапия остается новой технологией, для которой период наблюдения ограничен и контролируемые исследования отсутствуют. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить важность этого метода лечения. Тем не менее многие дерматологи и некоторые из авторов, увидели преимущества в лечении лазером эритематозных гипертрофических рубцов, а именно, более быстрое рассасывание и, возможно, улучшение долгосрочных результатов.

Криотерапия
Использование только криотерапии приводит к уплощению келоидных рубцов у 51–74 процентов пациентов за две и более процедуры, что выгодно для лечения тяжелых рубцов после акне90–93. Ограничения включают задержку на несколько недель, необходимых для послеоперационного заживления, и часто встречающийся побочный эффект постоянной гипопигментации. Другие побочные эффекты включают гиперпигментацию, умеренную атрофию кожи и боль94. Поэтому криотерапия обычно используется для лечения небольших рубцов.

Адгезивная микропористая гипоаллергенная бумажная лента
Авторы пришли к мнению о том, что полезно наложение бумажной ленты с соответствующим клеящим веществом на свежие хирургические разрезы в течение нескольких недель после операции. Механизм неизвестен, возможно, это частично механическое (аналогично компрессионной терапии) и окклюзионное (аналогично терапии силиконовым гелем) воздействие. Однако только два неконтролируемых исследования подтверждают эффективность данного метода95, 96. Авторы также считают, что это лечение было менее эффективным, чем более подробно описанные процедуры, такие как использование силиконового геля, но может быть использовано в качестве профилактического лечения больных с низкой степенью риска или перед использованием силиконового геля на свежих разрезах. Лента с эластичным компонентом может быть полезной для рубцов на более мобильных или сложных поверхностях, в том числе на суставах.

Прочие методы лечения
Имеется непроверенная информация по ряду дополнительных методов лечения, но отсутствуют адекватные опубликованные сведения, на основе которых авторы могут оценить эффективность и безопасность этих методов лечения или сделать рекомендации. Эти методы делятся на три категории.
Первая категория включает в себя распространенные методы лечения, для которых отсутствуют рандомизированные исследования, или имеются некоторые негативные исследования, предполагающие отсутствие эффективности. Они включают в себя средства наружного действия: крем с витамином E31, 97, 98, крем с экстрактом лука99, гель с аллантоин-сульфомукополисахаридом100, 101, гель с гликозаминогликаном102 и кремы, содержащие экстракты растений, таких как бульбина (Bulbine frutescens) и центелла азиатская (Centella asiatica)103.
Вторая категория включает в себя классические методы лечения с единичными данными, но при отсутствии значительных побочных эффектов или отсутствии подтверждающих исследований. Они включают в себя ретиноевую кислоту местного действия104, колхицин105 и системные антигистаминные препараты106.
Третья категория включает в себя новые методы лечения, о которых имеются единичные сообщения, которые еще не имеют истории. Хотя они могут стать действенными методами лечения в будущем, пока авторы не могут их рекомендовать. Это эквиваленты кожи, включая элементы искусственной дермы, циклоспорин107 и инъекции верапамила в ткань рубца108.
Другие варианты физического лечения включают водолечение, массаж, ультразвук, статическое электричество и импульсную электрическую стимуляцию. В ряде европейских стран для лечения гипертрофических рубцов от ожогов широко используется гидротерапия (с использованием высокого давления). Массаж широко используется в физиотерапии, трудотерапии и других смежных медицинских областях. Однако прежде, чем делать рекомендации в отношении эффективности этих методов, потребуются дальнейшие долгосрочные исследования.

Новые доказательства
Для трех методов лечения получены доказательства их эффективности:
• Интерферон (интерферон-α, интерферон-β и интерферон-γ)109–115;
• Инъекции 5-флуорацила в ткань рубца15, 116;
• Инъекции блеомицина117–120.
Сообщается, что интерферон-α, интерферон-β и интерферон-γ ускоряют темпы расщепления коллагена109–111. В работе Tredget et al. установлено, что инъекции интерферона-α2b три раза в неделю привели к значительным темпам улучшения состояния гипертрофических рубцов по сравнению с контрольной группой, а также понизили сывороточные уровни трансформирующего ростового фактора-β, которые продолжались после лечения114. Сообщается, что инъекции интерферона значительно эффективнее, чем инъекции триамцинолона ацетонида, предотвращают рецидив образования келоидных рубцов после оперативного лечения (18,7 процента против 58,5 процента)115. Тем не менее при этих болезненных инъекциях может потребоваться проводниковая анестезия.
Инъекции 5-фторурацила в ткань рубца успешно используются в качестве монотерапии, а также в сочетании с инъекциями кортикостероидов для лечения гипертрофических и келоидных рубцов15, 116. Врачи, имеющие опыт использования 5-фторурацила в своей практике, относятся к нему с большим энтузиазмом. Его использование обосновано, что подтверждается отсутствием побочных эффектов. Этот метод, возможно, потребует дальнейшего изучения и широкого использования в качестве альтернативы инъекциям стероидов у трудноизлечимых пациентов.
При инъекциях блеомицина выявлены доказательства эффективности лечения хирургических/ травматических гипертрофированных рубцов117, 118. У пациентов с застарелыми шрамами, устойчивыми к инъекциям кортикостероидов, отмечены хорошие реакции на инъекции блеомицина 0,01 % каждые 3–4 недели. В недавнем пилотном исследовании 13 пациентов сообщается о полном уплощении (шесть пациентов) или существенном уплощении (> 90 процентов, шесть пациентов) гипертрофических и келоидных рубцов после введения блеомицина (1,5 МЕ/мл) с использованием метода множественных проколов поверхности кожи119. Хотя опубликованных исследований недостаточно, существует значительный клинический опыт в использовании этого метода в некоторых европейских странах. Обоснование для применения блеомицина, другого химиотерапевтического агента, аналогично обоснованию для применения 5-флуорацила. Сравнительное изучение двух агентов и стероидов является оправданным. О побочных эффектах не сообщалось, хотя при лечении бородавок блеомицином отмечались случаи потери ногтей и феномен Рейно120, 121.
Блеомицин и инъекции 5-фторурацила в ткань рубца были использованы некоторыми из авторов с большим успехом. Несмотря на серьезное теоретическое обоснование, прежде чем эти процедуры можно будет рассматривать как стандартную терапию, необходимо провести масштабные перспективные исследования с соответствующим последующим наблюдением.
Кроме того, экспериментальные исследования на животных показывают, что возможно воздействие модуляторами трансформирующего фактора роста122–125. Трансформирующий фактор роста-β вовлечен в несколько видов условий возникновения рубцов, в том числе фиброз легких, гломерулонефрит и кожные рубцы. Имеются три изоформы, и есть некоторые свидетельства того, что данное соотношение имеет решающее значение для оптимизации результатов лечения рубцов. Помимо инактивации трансформирующего фактора роста-β антителами, исследователи предложили инактивировать трансформирующий фактор роста-β с помощью рецептора манноза 6-фосфат и добавив изоформы трансформирующего фактора роста-β3. Эти подходы были эффективны для исследований на животных125–127. Для некоторых из этих стратегий проводятся исследования на людях.
Еще одна область проводимых в настоящее время исследований – воздействие на синтез коллагена. Исторически сложилось так, что пеницилламин и другие неспецифические ингибиторы синтеза коллагена были использованы в качестве ингибиторов, но они показали неприемлемую токсичность. В последние годы несколько компаний занимались поиском специальных нетоксичных ингибиторов синтеза коллагена, которые могут быть применены локально. Результаты исследований на животных были обнадеживающими128. В целом в фармацевтической промышленности и биотехнологии уделяется большое внимание разработке более эффективных методов лечения рубцов, и вполне вероятно, что новые методы лечения будут доступны в течение ближайших 5 лет.

Указанные рекомендации основаны прежде всего на клинических данных, рассмотренных выше, и отражают практику авторов. Они были представлены в виде простых алгоритмов лечения (рис. 1 и 2). Экономическая эффективность терапии в данной статье не оценивается.

Профилактика
Следует принимать все необходимые меры, чтобы предотвратить развитие гипертрофических или келоидных рубцов после операции или травмы. Первостепенное значение имеют техника проведения операции и усилия по предотвращению послеоперационной инфекции129. Особое внимание следует уделять пациентам из группы высокого риска (т. е. пациентам, у которых ранее имели место патологические рубцы, или пациентам, перенесшим операции с высокой частотой образования рубцов, таких как хирургия молочной железы и торакальная хирургия). По нашим сведениям, масштабная оценка результатов лечения рубцов и факторов риска не производилась. Рекомендуются следующие профилактические меры:
• Гипоаллергенная микропористая лента с упругими свойствами, чтобы свести к минимуму риск срезания. Использование ленты в течение нескольких недель после операции является стандартной практикой для большинства авторов. Хотя проспективные контролируемые исследования, подтверждающие эффективность ленты, не проводились, авторы сходятся в том, что использование ленты эффективно.
• Силиконовые пластины, которые должны рассматриваться в качестве первой линии профилактики. Использование силиконовых пластин следует начать в ближайшее время после ушивания раны, когда разрез полностью эпителизируется, и продолжать не менее 1 мес.

Силиконовые пластины следует носить не менее 12 часов в день и, по возможности, в течение суток; их необходимо мыть два раза. Использование силиконовых мазей может быть целесообразным в зоне лица и шеи, хотя их эффективность в предотвращении рубцов не подтвердилась в контролируемых испытаниях.
• Одновременные инъекции кортикостероидов в область рубца в качестве второй линии профилактики для более тяжелых случаев.
Имеются единичные данные по эффективности альтернативных методов лечения. Пациенты с низким риском рубцевания должны выполнять обычные гигиенические процедуры и получать консультации по уходу за рубцом.
Классификация рубца и анамнез пациента
Если пациент имеет проблемный рубец, должен быть выбран соответствующий метод лечения в зависимости от типа рубца и истории болезни пациента. Классификация рубца является основным критерием для выбора метода лечения. Анамнез пациента, однако, дает важную информацию о риске ухудшения состояния рубца, которое может повлиять на результат лечения, о предыдущих методах лечения, а также о соблюдении пациентом режима лечения. Степень выраженности эритемы имеет большое значение в прогнозировании развития рубца и результатов лечения.

Сопутствующие симптомы
Часто отмечается, что рубцы сопровождаются болью и зудом. Имеются единичные подтверждения эффективности методов лечения зуда. Для облегчения зуда эффективно использование импульсных лазеров на красителях, хотя на этой стадии предпочтительны более рентабельные методы. Другие методы лечения, такие как увлажнители, силиконовые пластины, системные антигистаминные препараты, кортикостероиды наружного действия, современные антидепрессанты, массаж, гидротерапия, улучшают симптомы зуда. При уходе следует учитывать повышенную чувствительностью к увлажняющим средствам, таким как ланолин.

Лечение
Незрелые гипертрофические рубцы (красного цвета). Часто бывает трудно предсказать, рассосется ли данный тип рубца или превратится в гипертрофический рубец. По опыту авторов, следует применять методы, описанные ранее в разделе Профилактика. Если эритема сохраняется более месяца, то риск истинной гипертрофии увеличивается и следует применять лечение как для линейного или обширного гипертрофического рубца в соответствующих случаях (см. далее) Для лечения этих рубцов можно использовать импульсный лазер на красителях, хотя этот метод лечения требует дальнейших долгосрочных испытаний.

Силиконовые пластины должны быть использованы в качестве терапии первой линии, в соответствии с результатами рандомизированных контролируемых испытаний. Если рубец устойчив к силиконовой терапии или сопровождается осложнениями и зудом, далее предписывается лечение с инъекциями кортикостероидов. Дополнительно могут быть рассмотрены другие виды терапии второй линии, упомянутые ранее для тяжелых случаев.
Если силиконовые пластины, компрессионное белье и инъекции кортикостероидов в область рубца не являются успешными после 12 месяцев лечения, следует рассмотреть вариант хирургического иссечения с послеоперационным применением силиконовых пластин.
Вариант лечения для более тяжелых рубцов – повторное иссечение с введением трианцинолон ацетонида, наложение внутрикожных швов на длительный шов и последующие инъекции кортикостероидов. Авторами были использованы лазерная терапия и криотерапия, что, однако, требует проведения дальнейших контролируемых исследований.
Обширные ожоговые гипертрофические рубцы (красного цвета/выступающие). К обширным ожоговым гипертрофическим рубцам следует применить терапию первой линии: применение силиконовых пластин и компрессионного белья, подтверждающие эффективность компрессионного белья. Лечение ожоговых рубцов является сложным и часто требует сочетания методов, включая индивидуальный подбор компрессионной терапии; массаж и/или физиотерапию; силиконовые пластины; инъекции кортикостероидов на сложные области; и хирургические операции, такие как Z-пластика, иссечение, пересадка или несвободная кожная пластика. Также используются разнообразные вспомогательные методы лечения, такие как массаж, лечение гидроколлоидами и антигистаминными препаратами, для облегчения зуда. Возможно использование импульсного лазера на красителях.
Малые келоидные рубцы. Мнение, выраженное в литературе, и мнение авторов совпадает в том, что терапия первой линии для большинства малых келоидных рубцов представляет собой сочетание использования силиконовых пластин и инъекций кортикостероидов. Если рассасывание не происходит, показано хирургическое иссечение с последующими инъекциями стероидов и применением силиконовых пластин. В небольших исследованиях установлено, что локальная компрессионная терапия, а именно зажимы на келоидах мочки уха, эффективна в качестве второй линии вспомогательной терапии.
Хирургическое иссечение без тщательного наблюдения или использования других вспомогательных мер с высокой вероятностью приведет к рецидиву, и, если при операции не уделяется должного внимания к сохранению нормального строения, деформация после рецидива может усилиться. Во избежание деформации возможно частичное иссечение келоидных рубцов. Опыт авторов подтверждает, что иссечение сложных рецидивов келоидных рубцов с пересадкой кожи, взятой из вырезанного келоида, с немедленным применением лучевой терапии может дать хорошие результаты, но следует тщательно взвесить долгосрочные риски применения радиации.
Большие келоидные рубцы. Большие келоидные рубцы являются наиболее сложной клинической проблемой, многие из них устойчивы к любому лечению. Прежде чем принять решение о хирургическом лечении, необходима подробная консультация пациента, поскольку частота рецидивов очень высока. Для некоторых пациентов, симптоматическое лечение антигистаминными препаратами и соблюдение гигиены – единственно возможные методы лечения. В случае лучевой терапии следует учесть, что возможен отрицательный результат лечения, а значение инновационных методов лечения, таких как использование блеомицина и 5-флуорацила, возможно, возрастет в будущем, в дополнение к исследуемым стратегиям, которые препятствуют трансформирующему фактору роста-β или синтезу коллагена. Лучшие результаты для таких пациентов получены врачами, которые специализируются на лечении келоидных рубцов. Важной частью такого лечения является постоянное консультирование пациента и консультации по профилактике.

Выбор лечения должен зависеть от индивидуальных особенностей пациента и научно-обоснованных фактических данных.
Для обеспечения подбора оптимальных методов лечения рубцов сохраняется потребность в проведении рандомизированных контролируемых испытаний всех имеющихся методов лечения рубцов и составлении систематических количественных обзоров литературы. Рекомендации авторов подготовлены на основе наиболее надежных доказательств, имеющихся в литературе, в частности в рандомизированных контролируемых испытаниях, при поддержке клинического опыта. Многие методы лечения имеют незначительное обоснование, и данные рекомендации поддерживают переход к более научно-обоснованному подходу в лечении рубцов.

Помощь в редактировании была оказана нам Джереми Бреем. Небольшой неограниченный образовательный грант был предоставлен Smith & Nephew Medical, Ltd.; он был использован советом для координации и коммуникации.

Список литературы
1. Guyatt, G. H., Sackett, D. L., Sinclair, J. C., et al. User's guides to the medical literature: IX. A method for grading healthcare recommendations. J.A.M.A. 274: 1800, 1995.
2. Piantadosi, S. David Byar as a teacher. Control. Clin. Trials 16: 202, 1995.
3. Olkin, I. Statistical and theoretical considerations in meta-analysis. J. Clin. Epidemiol. 48: 133, 1995.
4. Davey, R. B., Sprod, R. T., and Neild, T. O. Computerized colour: A technique for the assessment of burn scar hypertrophy. A preliminary report. Burns 25: 207, 1999.
5. Powers, P. S., Sarkar, S., Goldgof, D. B., Cruse, C. W., and Tsap, L. V. Scar assessment: Current problems and future solutions. J. Burn Care Rehabil. 20: 54, 1999.
6. Beausang, E., Floyd, H., Dunn, K. W., Orton, C. I., and Ferguson, M. W. A new quantitative scale for clinical scar assessment. Plast. Reconstr. Surg. 102: 1954, 1998.
7. Yeong, E. K., Mann, R., Engrav, L. H., et al. Improved burn scar assessment with use of a new scar-rating scale. J. Burn Care Rehabil. 18: 353, 1997.
8. Sullivan, T., Smith, J., Kermode, J., et al. Rating the burn scar. J. Burn Care Rehabil. 11: 256, 1990.
9. Baryza, M. J., and Baryza, G. A. The Vancouver Scar Scale: An administration tool and its interrater reliability. J. Burn Care Rehabil. 16: 535, 1995.
10. Nedelec, B., Shankowsky, A., and Tredgett, E. E. Rating the resolving hypertrophic scar: Comparison of the Vancouver Scar Scale and scar volume. J. Burn Care Rehabil. 21: 205, 2000.
11. Berman, B., and Bieley, H. C. Adjunct therapies to surgical management of keloids. Dermatol. Surg. 22: 126, 1996.
12. Darzi, M. A., Chowdri, N. A., Kaul, S. K., et al. Evaluation of various methods of treating keloids and hypertrophic scars: A 10-year follow-up study. Br. J. Plast. Surg. 45: 374, 1992.
13. Lawrence, W. T. In search of the optimal treatment of keloids: Report of a series and a review of the literature. Ann.
14. Berman, B., and Bieley, H. C. Keloids. J. Am. Acad. Dermatol. 33: 117, 1995.
15. Urioste, S. S., Arndt, K. A., and Dover, J. S. Keloids and hypertrophic scars: Review and treatment strategies. Semin. Cutan. Med. Surg. 18: 159, 1999.
16. Sherris, D. A., Larrabee, W. F., Jr., and Murakami, C. S. Management of scar contractures, hypertrophic scars and keloids. Otolaryngol. Clin. North Am. 28: 1057, 1995.
17. Rockwell, W. B., Cohen, I. K., and Ehrlich, H. P. Keloids and hypertrophic scars: A comprehensive review. Plast. Reconstr. Surg. 84: 827, 1989.
18. Niessen, F. B., Spauwen, P. H. M., Schalkwijk, J., and Kon, M. On the nature of hypertrophic scars and keloids: A review. Plast. Reconstr. Surg. 104: 1435, 1999.
19. Alster, T. S., and West, T. B. Treatment of scars: A review. Ann. Plast. Surg. 39: 418, 1997.
20. Murray, J. C. Keloids and hypertrophic scars. Clin. Dermatol. 12: 27, 1994.
21. Kelly, A. P. Keloids. Dermatol. Clin. 6: 413, 1988.
22. Murray, J. C. Scars and keloids. Dermatol. Clin. 11: 697, 1993.
23. Griffith, B. H., Monroe, C. W., and McKinney, P. A follow-up study on the treatment of keloids with triamcinolone acetonide. Plast. Reconstr. Surg. 46: 145, 1970.
24. McCoy, B. J., Diegelmann, R. F., and Cohen, I. K. In vitro inhibition of cell growth, collagen synthesis and prolyl hydroxylase activity by triamcinolone acetonide. Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 163: 216, 1980.
25. Ketchum, L. D., Smith, J., Robinson, D. W., et al. The treatment of hypertrophic scar, keloid and scar contracture by triamcinolone acetonide. Plast. Reconstr. Surg. 38: 209, 1966.
26. Tang, Y. W. Intra- and postoperative steroid injections for keloids and hypertrophic scars. Br. J. Plast. Surg. 45: 371, 1992.
27. Hirshowitz, B., Lerner, D., and Moscona, A. R. Treatment of keloid scars by combined cryosurgery and intralesional corticosteroids. Aesthetic Plast. Surg. 6: 153, 1982.
28. Whang, K. K., Park, H. J., and Myung, K. B. The clinical analysis of the combination of cryosurgery and intralesional corticosteroid for keloid or hypertrophic scars. Korean J. Dermatol. 35: 450, 1997.
29. Sproat, J. E., Dalcin, A., Weitauer, N., and Roberts, R. S. Hypertrophic sternal scars: Silicone gel sheeting versus kenalog injection treatment. Plast. Reconstr. Surg. 90: 988, 1992.
30. Yii, N. W., and Frame, J. D. Evaluation of cynthaskin and topical steroid in the treatment of hypertrophic scars and keloids. Eur. J. Plast. Surg. 19: 162, 1996.
31. Jenkins, M., Alexander, J. W., MacMillan, B. G., et al. Failure of topical steroids and vitamin E to reduce postoperative scar formation following reconstructive surgery. J. Burn Care Rehabil. 7: 309, 1986.
32. Perkins, K., Davey, R. B., and Wallis, K. A. Silicone gel: A new treatment for burn scars and contractures. Burns Incl. Therm. Inj. 9: 201, 1983.
33. Sawada, Y., and Sone, K. Treatment of scars and keloids with a cream containing silicone oil. Br. J. Plast. Surg. 43: 683, 1990.
34. Chang, C. C., Kuo, Y. F., Chiu, H., et al. Hydration, not silicone, modulates the effects of keratinocytes on fibroblasts. J. Surg. Res. 59: 705, 1995.
35. Carney, S. A., Cason, C. G., Gowar, J. P., et al. Cica-care gel sheeting in the management of hypertrophic scarring. Burns 20: 163, 1994.
36. Branagan, M., Chenery, D. H., and Nicholson, S. Use of the infrared attenuated total reflectance spectroscopy for the in vivo measurement of hydration level and silicone distribution in the stratum corneum following skin coverage by polymeric dressings. Skin Pharmacol. Appl. Skin Physiol. 13: 157, 2000.
37. Suetake, T., Sasai, S., Zhen, Y.-X., and Tagami, H. Effects of silicone gel sheet on the stratum corneum hydration. Br. J. Plast. Surg. 53: 503, 2000.
38. Poston, J. The use of silicone gel sheeting in the management of hypertrophic and keloid scars. J. Wound Care 9: 10, 2000.
39. Su, C. W., Alizadeh, K., Boddie, A., and Lee, R. C. The problem scar. Clin. Plast. Surg. 25: 451, 1998.
40. Katz, B. E. Silicone gel sheeting in scar therapy. Cutis 56: 65, 1995.
41. Berman, B., and Flores, F. Comparison of a silicone gel-filled cushion and silicone gel sheeting for the treatment of hypertrophic or keloid scars. Dermatol. Surg. 25: 484, 1999.
42. Gold, M. H. A controlled clinical trial of topical silicone gel sheeting in the treatment of hypertrophic scars and keloids. J. Am. Acad. Dermatol. 30: 506, 1994.
43. Cruz-Korchin, N. I. Effectiveness of silicone sheets in the prevention of hypertrophic breast scars. Ann. Plast. Surg. 37: 345, 1996.
44. Agarwal, U. S., Jain, D., Gulati, R., et al. Silicone gel sheet dressings for prevention of post-minigraft cobblestoning in vitiligo. Dermatol. Surg. 25: 102, 1999.
45. Ahn, S. T., Monafo, W. W., and Mustoe, T. A. Topical silicone gel for the prevention and treatment of hypertrophic scars. Arch. Surg. 126: 499, 1991.
46. Ahn, S. T., Monafo, W. W., and Mustoe, T. A. Topical silicone gel: A new treatment for hypertrophic scars. Surgery 106: 781, 1989.
47. Gold, M. H. The role of CICA-CARE in preventing scars following surgery: A review of hypertrophic and keloid scar treatments. Oral presentation at the Annual Meeting of the American Academy of Dermatology, San Francisco, Calif., March 10–15, 2000.
48. Borgognoni, L., Martini, L., Chiarugi, C., Gelli, R., and Reali, U. M. Hypertrophic scars and keloids: Immuno-phenotypic features and silicone sheets to prevent recurrences. Ann. Burns Fire Disasters 8: 164, 2000.
49. Quinn, K. J. Silicone gel in scar treatment. Burns 13: S33, 1987.
50. Morris, D. E., Wu, L., Zhao, L. L., et al. Acute and chronic animal models for excessive dermal scarring: Quantitative studies. Plast. Reconstr. Surg. 100: 674, 1997.
51. Baum, T. M., and Busuito, M. J. Use of a glycerin-based gel sheeting in scar management. Adv. Wound Care 11: 40, 1998.
52. Phillips, T. J., Gerstein, A. D., Lordan, V., et al. A randomized controlled trial of hydrocolloid dressing in the treatment of hypertrophic scars and keloids. Dermatol. Surg. 22: 775, 1996.
53. Wong, T. W., Chiu, H. C., Chang, C. H., et al. Silicone cream occlusive dressing: A novel non-invasive regimen in the treatment of keloid. Dermatology 192: 329, 1996.
54. Staley, M. J., and Richard, R. L. Use of pressure to treat hypertrophic burn scars. Adv. Wound Care 10: 44, 1997.
55. Fricke, N. B., Omnell, M. L., Dutcher, K. A., Hollender, L. G., and Engrav, L. H. Skeletal and dental disturbances in children after facial burns and pressure garment use: A 4-year follow-up. J. Burn Care Rehabil. 20: 239, 1999.
56. Ward, R. S. Pressure therapy for the control of hypertrophic scar formation after burn injury: A history and review. J. Burn Care Rehabil. 12: 257, 1991.
57. Tredget, E. E. Management of the acutely burned upper extremity. Hand Clin. 16: 187, 2000.
58. Nedelec, B., Ghahary, A., Scott, P., and Tredget, E. Control of wound contraction: Basic and clinical features. Hand Clin. 16: 289, 2000.
59. Agrawal, K., Panda, K. N., and Arumugam, A. An inexpensive self-fabricated pressure clip for the ear lobe. Br. J. Plast. Surg. 51: 122, 1998.
60. Linares, H. A. From wound to scar. Burns 22: 339, 1996.
61. Rayner, K. The use of pressure therapy to treat hypertrophic scarring. J. Wound Care 9: 151, 2000.
62. Tilley, W., McMahon, S., and Shukalak, B. Rehabilitation of the burned upper extremity. Hand Clin. 16: 303, 2000.
63. Johnson, J., Greenspan, B., Gorga, D., et al. Compliance with pressure garment use inburn rehabilitation. J. Burn Care Rehabil. 15: 180, 1994.
64. Kealey, G. P., Jensen, K. L., Laubenthal, K. N., and Lewis, R. W. Prospective randomized comparison of two types of pressure therapy garments. J. Burn Care Rehabil. 11: 334, 1990.
65. Rose, M. P., and Deitch, E. A. The clinical use of a tubular compression bandage, Tubigrip, for burn scar therapy: A critical analysis. Burns Incl. Therm. Inj. 12: 58, 1985.
66. Chang, P., Laubenthal, K. N., Lewis, R. W., II, et al. Prospective, randomized study of the efficacy of pressure garment therapy in patients with burns. J. Burn Care Rehabil. 16: 473, 1995.
67. Norris, J. E. C. Superficial X-ray therapy in keloid management: A retrospective study of 24 cases and literature review. Plast. Reconstr. Surg. 95: 1051, 1995.
68. Cosman, B., Crikelair, G. F., Ju, D. M., et al. The surgical treatment of keloids. Reconstr. Surg. 27: 335, 1961.
69. Brown, L. A., Jr., and Pierce, H. E. Keloids: Scar revision. J. Dermatol. Surg. Oncol. 12: 51, 1986.
70. Levy, D. S., Salter, M. M., and Roth, R. E. Postoperative irradiation in the prevention of keloids. A.J.R. Am. J. Roentgenol. 127: 509, 1976.
71. Edsmyr, F., Larson, L. G., Onyango, J., et al. Radiotherapy in the treatment of keloids in East Africa. East Afr. Med. J. 50: 457, 1973.
72. Bailin, P. Use of the CO2 laser for non-PWS cutaneous lesions. In K. A. Arndt, J. M. Noe, and S. Rosen (Eds.), Cutaneous Laser Therapy: Principles and Methods. New York: John Wiley, 1983. Pp. 187–200.
73. Apfelberg, D. B., Maser, M. R., White, D. N., et al. Failure of carbon dioxide laser excision of keloids. Lasers Surg. Med. 9: 382, 1989.
74. Norris, J. E. The effect of carbon dioxide laser surgery on the recurrence of keloids. Plast. Reconstr. Surg. 87: 44, 1991.
75. Bernstein, L. J., Kauvar, A. N., Grossman, M. C., et al. Scar resurfacing with high-energy short-pulsed and flash scanning carbon dioxide. Dermatol. Surg. 24: 101, 1998.
76. Kantor, G. R., Wheeland, R. G., Bailin, P. L., et al. Treatment of earlobe keloids with carbon dioxide laser excision: A report of 16 cases. J. Dermatol. Surg. Oncol. 11: 1063, 1985.
77. Sheridan, R. L., Lydon, M. M., Petras, L. M., et al. Laser ablation of burns: Initial clinical trial. Surgery 125: 92, 1999.
78. Hulsbergen-Henning, J. P., Roskam, Y., and van Gemert, M. J. Treatment of keloids and hypertrophic scars with an argon laser. Lasers Surg. Med. 6: 72, 1986.
79. Abergel, R. P., Meeker, C. A., Lam, T. S., and Dwyer, R. M. Control of connective tissue metabolism by lasers: Recent developments and future prospects. J. Am. Acad. Dermatol. 11: 1142, 1984.
80. Kumar, K., Kapoor, B. S., Rai, P., and Shukla, H. S. In situ irradiation of keloid scars with Nd:YAG laser. J. Wound Care 9: 213, 2000.
81. Kwon, S. D., and Kye, Y. C. Treatment of scars with a pulsed Er:YAG laser. J. Cutan. Laser Ther. 2: 27, 2000.
82. Alster, T. S. Improvement of erythematous and hypertrophic scars by the 585 nm flashlamp pulsed dye laser. Ann. Plast. Surg. 32: 186, 1994.
83. Alster, T. S., Kurban, A. K., Grove, G. L., et al. Alteration of argon induced scars by the pulsed dye laser. Lasers Surg. Med. 13: 368, 1993.
84. Alster, T. S., and Williams, C. M. Treatment of keloid sternotomy scars with 585 nm flashlamp-pumped pulsed-dye laser. Lancet 345: 1198, 1995.
85. Dierickx, C., Goldman, M. P., and Fitzpatrick, R. E. Laser treatment of erythematous/hypertrophic and pigmented scars in 26 patients. Plast. Reconstr. Surg. 95: 84, 1995.
86. Goldman, M., and Fitzpatrick, R. E. Laser treatment of scars. Dermatol. Surg. 21: 685, 1995.
87. Connell,P.G., and Harland,C. C. Treatment of keloid scars with pulsed dye lasers and intralesional steroid. J. Cutan. Laser Ther. 2: 147, 2000.
88. McCraw, J. B., McCraw, J. A., McMellin, A., and Bettencourt, N. Prevention of unfavorable scars using early pulse dye laser treatments: A preliminary report. Ann. Plast. Surg. 42: 7, 1999.
89. Wittenberg, G. P., Fabian, B. G., Bogomilsky, J. L., et al. Prospective single-blind, randomized controlled study to assess the efficacy of the 585-nm flashlamp pumped pulsed-dye laser and silicone gel sheeting in hyper-trophic scar treatment. Arch. Dermatol. 135: 1049, 1999.
90. Layton, A. M., Yip, J., and Cunliffe, W. J. A comparison on intralesional triamcinolone and cryosurgery in the treatment of acne keloids. Br. J. Dermatol. 130: 498, 1994.
91. Ciampo, E., and Iurassich, S. Liquid nitrogen cryosurgery in the treatment of acne lesions. Ann. Ital. Dermatol. Clin. Sper. 51: 67, 1997.
92. Zouboulis, C., Blume, U., Buttner, P., and Orfanos, C.E. Outcomes of cryosurgery in keloids and hypertrophic scars: A prospective, consecutive trial of case series. Arch. Dermatol. 129: 1146, 1993.
93. Ernst, K., and Hundeiker, M. Results of cryosurgery in 394 patients with hypertrophic scars and keloids. Haut-arzt 46: 462, 1995.
94. Rusciani, L., Rosse, G., and Bono, R. Use of cryotherapy in the treatment of keloids. J. Dermatol. Surg. Oncol. 19: 529, 1993.
95. Reiffel, R. S. Prevention of hypertrophic scars by long-term paper tape application. Plast. Reconstr. Surg. 96: 1715, 1995.
96. Davey, R. B., Wallis, K. A., and Bowering, K. Adhesive contact media: An update on graft fixation and burn scar management. Burns 17: 313, 1991.
97. Havlik, R.J. Vitamin E and wound healing: Safety and efficacy reports. Plast. Reconstr. Surg. 100: 1901, 1997.
98. Baumann, L. S., Spencer, J., and Klein, A. W. The effects of topical vitamin E on the cosmetic appearance of scars. Dermatol. Surg. 25: 311, 1999.
99. Jackson, B. A.,Shelton, A.J., and McDaniel, D. H. Pilot study evaluating topical onion extract as treatment for postsurgical scars. Dermatol. Surg. 25: 267, 1999.
100. Scalvenzi, M., Delfino, S., and Sammarco, E. Post dermatological scars: Improvement after application with an allantoin and sulphomucopolysaccharide-based gel. Ann. Ital. Dermatol. Clin. Sper. 52: 132, 1998.
101. Magliaro, A., Gianfaldoni, R., and Cervadoro, G. Treatment of burn scars with a gel based on allantoin and sulfomucopolysaccharides. G. Ital. Dermatol. Venereol. 134: 153, 1999.
102. Boyce, D. E., Bantick, G., and Murison, M. S. The use of ADCON-T/N glycosaminoglycan gel in the revision of tethered scars. Br. J. Plast. Surg. 53: 403, 2000.
103. Widgerow, A. D., Chait, L. A., Stals, R., and Stals, P.J. New innovations in scar management. Aesthetic Plast. Surg. 24: 227, 2000.
104. Janssen de Limpens, A. M. P. The local treatment of hypertrophic scars and keloids with topical retinoic acid. Br. J. Dermatol. 103: 319, 1980.
105. Peacock, E. E., Jr. Pharmacologic control of surface scarring in human beings. Ann. Surg. 193: 592, 1981.
106. Topol, B. M., Lewis, V. L., Jr., and Beneviste, K. The use of antihistamine to retard the growth of fibroblasts derived from human skin, scar and keloids. Plast. Re-constr. Surg. 68: 227, 1981.
107. Duncan, J. L., Thomson, A. W., and Muir, L. F. K. Topical cyclosporin and T-lymphocytes in keloid scars. Br. J. Dermatol. 124: 109, 1991.
108. Lawrence, W. T. Treatment of earlobe keloids with surgery plus adjuvant intralesional verapamil and pressure earrings. Ann. Plast. Surg. 37: 167, 1996.
109. Tredget, E. E., Wang, R., Shen, Q., Scott P. G, and Ghahary, A. Transforming growth factor-beta mRNA and protein in hypertrophic scar tissues and fibroblasts: Antagonism by IFN-alpha and IFN-gamma in vitro and in vivo. J. Interferon Cytokine Res. 20: 143, 2000.
110. Granstein, R. D., Rook, A., Flotte, T. J., et al. Controlled trial of intralesional recombinant interferon-7 in the treatment of keloidal scarring. Arch. Dermatol. 126: 1295, 1990.
111. Pittet, B., Rubbia-Brandt, L., Desmoulieve, A., etal. Effect of gamma interferon on the clinical and biological evolution of hypertrophic scars and Dupuytren's disease: An open pilot study. Plast. Reconstr. Surg. 93: 1224, 1994.
112. Larrabee, W. F., Jr., East, C. A., Jaffe, H. S., et al. Intralesional interferon gamma treatment for keloids and hypertrophic scars. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 116: 1159, 1990.
113. Takeuchi, M., Tredget, E. E., Scott, P. G, Kilani, R. T., and Ghahary, A. The antifibrogenic effects of liposome-encapsulated IFN-alpha2b cream on skin wounds. J. Interferon Cytokine Res. 19: 1413, 1999.
114. Tredget, E. E., Shankowsky, H. A., Pannu, R., et al. Transforming growth factor-beta in thermally injured patients with hypertrophic scars: Effects of interferon alpha-2b. Plast. Reconstr. Surg. 102: 1317, 1998.
115. Berman, B., and Flores, F. Recurrence rates of excised keloids treated with postoperative triamcinolone acetonide injections of interferon alfa-2b injections. J. Am. Acad. Dermatol. 37: 755, 1997.
116. Fitzpatrick, R. E. Treatment of inflamed hypertrophic scars using intralesional 5-FU. Dermatol. Surg. 25: 224, 1999.
117. Bodokh, I., and Brun, P. Traitement des chéloïdes par infiltrations de Bléomycine. Ann. Dermatol. Venereol. 123: 791, 1996.
118. Larouy, J. C. Traitement des chéloïdes: trois méthodes. Nouv. Dermatol. 19: 295, 2000.
119. Espana, A., Solano, T., and Quintanilla, E. Bleomycin in the treatment of keloids and hypertrophic scars by multiple needle punctures. Dermatol. Surg. 27: 23, 2001.
120. Smith, E. A., Harper, F. E., and LeRoy, E. C. Raynaud's phenomenon of a single digit following local intradermal bleomycin sulfate injection. Arthritis Rheum. 28: 459, 1985.
121. Epstein, E. Persisting Raynaud's phenomenon following intralesional bleomycin treatment of finger warts. J. Am. Acad. Dermatol. 13: 468, 1985.
122. O'Kane, S., and Ferguson, M. W. Transforming growth factor beta s and wound healing. Int. J. Biochem. Cell Biol. 29: 63, 1997.
123. Yamada, H., Tajima, S., Nishikawa, T., Murad, S., and Pinnell, S. R. Tranilast, a selective inhibitor of collagen synthesis in human skin fibroblasts. J. Biochem. (Tokyo) 116: 892, 1994.
124. Nakamura, K., Irie, H., Inoue, M., Mitani, H., Sunami, H., and Sano, S. Factors affecting hypertrophic scar development in median sternotomy incisions for congenital cardiac surgery. J. Am. Coll. Surg. 185: 218, 1997.
125. O'Kane, S., and Ferguson, M. W. Transforming growth factor betas and wound healing. Int. J. Biochem. Cell Biol. 29: 63, 1997.
126. Cowin, A. J., Holmes, T. M., Brosnan, P., and Ferguson, M. W. Expression of TGF-beta and its receptors in murine fetal and adult dermal wounds. Eur. J. Dermatol. 11: 424, 2001.
127. Tyrone, J. W., Marcus, J. R., Bonomo, S. R., Mogford, J. E., Xia, Y., and Mustoe, T. A. Transforming growth factor beta3 promotes fascial wound healing in a new animal model. Arch. Surg. 135: 1154, 2000.
128. Kim, I., Mogford, J. E., Witschi, C., Nafissi, M., and Mustoe, T. A. Inhibition of prolyl 4-hydroxylase reduces scar elevation in a rabbit model of hypertrophic scarring. Wound Repair Regen. 9: 139, 2001.
129. Harahap, M. Surgical Techniques for Cutaneous Scar Revision. New York: Marcel Dekker, 1999.