Квиз

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Пациент, 12 лет

к.м.н., доцент Андамова Ольга Владимировна
кафедра оториноларингологии ФГБОУ ВО НГМУ МЗ

Вперед

№ПМ-RX-2024-08-113 от 08.08.2024

лупа
Информация только для медицинских и фармацевтических работников

Жалобы:

Пациент С., 12 лет, обратился в лор-приемный покой ГБУЗ НСО «Детская клиническая больница № 3» с жалобами на:
  • общую слабость, головную боль, снижение аппетита и повышение температуры тела до 38,5–39,5 °C;
  • боль в левом ухе, в горле, затруднение носового дыхания, покашливание
  1. Данные из личного архива к.м.н. Андамовой О.В., согласие на демонстрацию получено
Назад
Вперед

№ПМ-RX-2024-08-113 от 08.08.2024

Анамнез заболевания

  • Заболел остро, появились  насморк и боли в горле, покашливание,  повысилась температура до 38,5 °С, отмечал заложенность левого уха.
  • К врачу не обращался, с целью снижения температуры принимал Нурофен 200 мг 2 р/день, в нос — Називин 0,05% по 1-2 кап. 2-3 раза в день, полоскал горло отваром ромашки.
  • Ночью появилась резкая боль в левом ухе, температура поднялась до 39,5 °С, вызвали бригаду скорой помощи.
  • Ребенок доставлен в ГБУЗ НСО «Детская клиническая больница № 3», где проведена консультация оториноларинголога в приемном покое.
  • Поставлен диагноз: Острый средний катаральный отит. ОРВИ.
  • Показаний для госпитализации не выявлено.
  • В приемном покое закапан Отипакс (4 капли  в левое ухо).
  • Рекомендовано продолжить лечение амбулаторно под наблюдением лор-врача и педиатра по месту жительства.
  • Рос и развивался соответственно возрасту. Прививки – согласно календарю. Аллергический анамнез не отягощен.
  • В раннем возрасте до 3 лет не болел, далее отмечены редкие ОРВИ* (2-3 раза в год).
  • В анамнезе — в возрасте 5 лет была травма: закрытый перелом костей носа без смещения, после которого отмечается заложенность левого уха, затруднение носового дыхания, периодическое подкашливание.
  • Наблюдается оториноларингологом с диагнозом: Искривление перегородки носа. Хронический вазомоторный ринит. Дисфункция слуховых труб.
  • Периодически проводят промывание носа солевыми растворами.
  1. Данные из личного архива к.м.н. Андамовой О.В., согласие на демонстрацию получено
    * Острая респираторная вирусная инфекция
Назад
Вперед

№ПМ-RX-2024-08-113 от 08.08.2024

Объективный статус:

  • Общее состояние удовлетворительное 
  • Температура тела 37,8 °С
  • Менингеальных знаков не выявлено
  • Кожные покровы и слизистые оболочки бледно-розовые, чистые
  • При аускультации — дыхание жесткое, хрипов нет,  тоны ритмичные, ЧСС* 108 в минуту
  • Живот мягкий, безболезненный
  • Стул, диурез в норме
  • При пальпации — увеличены передне- и задне-шейные  лимфатические узлы до 1,0 × 1,3 см, умеренно болезненные
  1. Данные из личного архива к.м.н. Андамовой О.В., согласие на демонстрацию получено
    ЧСС — частота сердечных сокращений
Назад
Вперед

№ПМ-RX-2024-08-113 от 08.08.2024

Лор-статус

  • При передней риноскопии визуализируется незначительная  гиперемия и отек слизистой оболочки полости носа, скопление слизистого секрета в задних отделах полости носа, стекающего по задней стенке глотки. Перегородка носа — выраженный гребень. Носовое дыхание на момент осмотра умеренно затруднено.
снимок
  • По данным фарингоскопии: слизистая гиперемированная, из носоглотки стекает небольшое количество слизистого отделяемого. Небные миндалины в дужках, патологического отделяемого не получено.
снимок
  • Отоскопия: AD et  AS — заушная область не изменена, наружный слуховой проход свободный, кожа розовая, справа — барабанная перепонка серая, контуры сглажены.
    Слева — гиперемия барабанной перепонки, инъекция сосудов.
снимок
  1. Данные из личного архива к.м.н. Андамовой О.В., согласие на демонстрацию получено
Назад
Вперед

№ПМ-RX-2024-08-113 от 08.08.2024

 Лабораторные данные
в приемном покое ГБУЗ НСО «Детская клиническая больница № 3»:

  • Общий анализ крови:  эритроциты — 3,9 × 10¹², гемоглобин — 127 г/л, лейкоциты — 14,8 × 10⁹ (П — 4%, С — 32%, Э — 3%, Л — 53%, М — 8%), СОЭ — 14 мм/ч
  • Биохимический анализ крови: АЛТ — 17,5; АСТ — 24,5; глюкоза — 4,85, СРБ — 0,4; креатинин — 32,3
  • Общий анализ мочи: белок — отр., глюкоза — отр., эп. плоский — не обнаружен, слизь — в незначительном количестве
  • ЭКГ — синусовый ритм с ЧСС 100-106 в мин, вертикальное положение ЭОС*. ЭКГ** — вариант возрастной  нормы
  1. Данные из личного архива к.м.н. Андамовой О.В., согласие на демонстрацию получено
    ЭОС — электрическая ось сердца
    ЭКГ — электрокардиограмма
Назад
Вперед

№ПМ-RX-2024-08-113 от 08.08.2024

Данные инструментальных исследований:

Слева — «В»-тип кривой, соответствующий наличию экссудата в барабанной полости,
справа — «А»-тип, соответствующий норме
схема
  1. Данные из личного архива к.м.н. Андамовой О.В., согласие на демонстрацию получено
Назад
Вперед

№ПМ-RX-2024-08-113 от 08.08.2024

На основании анамнеза и проведенного обследования поставлен диагноз:

  • Основной: Острая респираторная вирусная инфекция. Острый левосторонний катаральный средний отит.
  • Сопутствующий: Искривление перегородки носа. Хронический вазомоторный ринит. Постназальный затек.
  1. Данные из личного архива к.м.н. Андамовой О.В., согласие на демонстрацию получено
Назад
Вперед

№ПМ-RX-2024-08-113 от 08.08.2024

Назначенная терапия:

  • Учитывая выраженный болевой синдром, ребенку с момента обращения назначено комбинированное обезболивание:
    • Ушные капли Отипакс® по 4 капли 3 раза в день в левое ухо в течение 7 дней;
    • Ибупрофен по 200 мг 3 раза в день (при t > 38,5)
    • Зиртек по 1 табл. 1 раз в день 3 дня
  • Орошение слизистой оболочки носа изотоническим раствором морской воды 2 раза в день, после него — деконгестанты в течение 7 дней (спрей Називин® по 2 впрыскивания 2 раза в день)
  • Местное лечение: Лизобакт по 1 табл. 4-6 раз в день рассасывать 7 дней
  1. Данные из личного архива к.м.н. Андамовой О.В., согласие на демонстрацию получено
Назад
Вперед

№ПМ-RX-2024-08-113 от 08.08.2024

Наблюдение в динамике:

  • Уже на 2-е сутки отмечено улучшение общего самочувствия. На 3-и сутки полностью перестала беспокоить боль в ухе, а на 7-е сутки отмечено  восстановление слуха
  • Заболевание было купировано на доперфоративной стадии, по данным отоскопии воспалительные явления со стороны среднего уха уменьшились уже на 3-й день лечения
  • Болезненность лимфоузлов не отмечалась  после 5-го дня лечения
  1. Данные из личного архива к.м.н. Андамовой О.В., согласие на демонстрацию получено
Назад
Вперед

№ПМ-RX-2024-08-113 от 08.08.2024

Выписка и рекомендации:

  • На контрольном осмотре на 10-й день отоскопическая и тимпанометрическая картина у ребенка соответствовали норме
  • Ребенок был выписан на 10-е сутки лечения в удовлетворительном состоянии в школу
  • Рекомендовано с  целью восстановления нормального носового дыхания и дренажной функции слуховых труб  плановое оперативное лечение в объеме септопластики и вазотомии нижних носовых раковин
выписка и рекомендации
схема
  1. Данные из личного архива к.м.н. Андамовой О.В., согласие на демонстрацию получено
Назад
Вперед

№ПМ-RX-2024-08-113 от 08.08.2024

лупа

Уважаемый коллега, благодарим за прохождение клинического случая!

№ПМ-RX-2024-08-113 от 08.08.2024

Оцените наш материал по 5-балльной шкале