КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
к.м.н., доцент Андамова Ольга Владимировна
кафедра оториноларингологии ФГБОУ ВО НГМУ МЗ
№ПМ-RX-2024-08-113 от 08.08.2024
Жалобы:
- общую слабость, головную боль, снижение аппетита и повышение температуры тела до 38,5–39,5 °C;
- боль в левом ухе, в горле, затруднение носового дыхания, покашливание
- Данные из личного архива к.м.н. Андамовой О.В., согласие на демонстрацию получено
№ПМ-RX-2024-08-113 от 08.08.2024
Анамнез заболевания
- Заболел остро, появились насморк и боли в горле, покашливание, повысилась температура до 38,5 °С, отмечал заложенность левого уха.
- К врачу не обращался, с целью снижения температуры принимал Нурофен 200 мг 2 р/день, в нос — Називин 0,05% по 1-2 кап. 2-3 раза в день, полоскал горло отваром ромашки.
- Ночью появилась резкая боль в левом ухе, температура поднялась до 39,5 °С, вызвали бригаду скорой помощи.
- Ребенок доставлен в ГБУЗ НСО «Детская клиническая больница № 3», где проведена консультация оториноларинголога в приемном покое.
- Поставлен диагноз: Острый средний катаральный отит. ОРВИ.
- Показаний для госпитализации не выявлено.
- В приемном покое закапан Отипакс (4 капли в левое ухо).
- Рекомендовано продолжить лечение амбулаторно под наблюдением лор-врача и педиатра по месту жительства.
- Рос и развивался соответственно возрасту. Прививки – согласно календарю. Аллергический анамнез не отягощен.
- В раннем возрасте до 3 лет не болел, далее отмечены редкие ОРВИ* (2-3 раза в год).
- В анамнезе — в возрасте 5 лет была травма: закрытый перелом костей носа без смещения, после которого отмечается заложенность левого уха, затруднение носового дыхания, периодическое подкашливание.
- Наблюдается оториноларингологом с диагнозом: Искривление перегородки носа. Хронический вазомоторный ринит. Дисфункция слуховых труб.
- Периодически проводят промывание носа солевыми растворами.
- Данные из личного архива к.м.н. Андамовой О.В., согласие на демонстрацию получено
* Острая респираторная вирусная инфекция
№ПМ-RX-2024-08-113 от 08.08.2024
Объективный статус:
- Общее состояние удовлетворительное
- Температура тела 37,8 °С
- Менингеальных знаков не выявлено
- Кожные покровы и слизистые оболочки бледно-розовые, чистые
- При аускультации — дыхание жесткое, хрипов нет, тоны ритмичные, ЧСС* 108 в минуту
- Живот мягкий, безболезненный
- Стул, диурез в норме
- При пальпации — увеличены передне- и задне-шейные лимфатические узлы до 1,0 × 1,3 см, умеренно болезненные
- Данные из личного архива к.м.н. Андамовой О.В., согласие на демонстрацию получено
ЧСС — частота сердечных сокращений
№ПМ-RX-2024-08-113 от 08.08.2024
Лор-статус
- При передней риноскопии визуализируется незначительная гиперемия и отек слизистой оболочки полости носа, скопление слизистого секрета в задних отделах полости носа, стекающего по задней стенке глотки. Перегородка носа — выраженный гребень. Носовое дыхание на момент осмотра умеренно затруднено.
- По данным фарингоскопии: слизистая гиперемированная, из носоглотки стекает небольшое количество слизистого отделяемого. Небные миндалины в дужках, патологического отделяемого не получено.
- Отоскопия: AD et AS — заушная область не изменена, наружный слуховой проход свободный, кожа розовая, справа — барабанная перепонка серая, контуры сглажены.
Слева — гиперемия барабанной перепонки, инъекция сосудов.
- Данные из личного архива к.м.н. Андамовой О.В., согласие на демонстрацию получено
№ПМ-RX-2024-08-113 от 08.08.2024
Лабораторные данные
в приемном покое ГБУЗ НСО «Детская клиническая больница № 3»:
- Общий анализ крови: эритроциты — 3,9 × 10¹², гемоглобин — 127 г/л, лейкоциты — 14,8 × 10⁹ (П — 4%, С — 32%, Э — 3%, Л — 53%, М — 8%), СОЭ — 14 мм/ч
- Биохимический анализ крови: АЛТ — 17,5; АСТ — 24,5; глюкоза — 4,85, СРБ — 0,4; креатинин — 32,3
- Общий анализ мочи: белок — отр., глюкоза — отр., эп. плоский — не обнаружен, слизь — в незначительном количестве
- ЭКГ — синусовый ритм с ЧСС 100-106 в мин, вертикальное положение ЭОС*. ЭКГ** — вариант возрастной нормы
- Данные из личного архива к.м.н. Андамовой О.В., согласие на демонстрацию получено
ЭОС — электрическая ось сердца
ЭКГ — электрокардиограмма
№ПМ-RX-2024-08-113 от 08.08.2024
Данные инструментальных исследований:
справа — «А»-тип, соответствующий норме
- Данные из личного архива к.м.н. Андамовой О.В., согласие на демонстрацию получено
№ПМ-RX-2024-08-113 от 08.08.2024
На основании анамнеза и проведенного обследования поставлен диагноз:
- Основной: Острая респираторная вирусная инфекция. Острый левосторонний катаральный средний отит.
- Сопутствующий: Искривление перегородки носа. Хронический вазомоторный ринит. Постназальный затек.
- Данные из личного архива к.м.н. Андамовой О.В., согласие на демонстрацию получено
№ПМ-RX-2024-08-113 от 08.08.2024
Назначенная терапия:
- Учитывая выраженный болевой синдром, ребенку с момента обращения назначено комбинированное обезболивание:
- Ушные капли Отипакс® по 4 капли 3 раза в день в левое ухо в течение 7 дней;
- Ибупрофен по 200 мг 3 раза в день (при t > 38,5)
- Зиртек по 1 табл. 1 раз в день 3 дня
- Орошение слизистой оболочки носа изотоническим раствором морской воды 2 раза в день, после него — деконгестанты в течение 7 дней (спрей Називин® по 2 впрыскивания 2 раза в день)
- Местное лечение: Лизобакт по 1 табл. 4-6 раз в день рассасывать 7 дней
- Данные из личного архива к.м.н. Андамовой О.В., согласие на демонстрацию получено
№ПМ-RX-2024-08-113 от 08.08.2024
Наблюдение в динамике:
- Уже на 2-е сутки отмечено улучшение общего самочувствия. На 3-и сутки полностью перестала беспокоить боль в ухе, а на 7-е сутки отмечено восстановление слуха
- Заболевание было купировано на доперфоративной стадии, по данным отоскопии воспалительные явления со стороны среднего уха уменьшились уже на 3-й день лечения
- Болезненность лимфоузлов не отмечалась после 5-го дня лечения
- Данные из личного архива к.м.н. Андамовой О.В., согласие на демонстрацию получено
№ПМ-RX-2024-08-113 от 08.08.2024
Выписка и рекомендации:
- На контрольном осмотре на 10-й день отоскопическая и тимпанометрическая картина у ребенка соответствовали норме
- Ребенок был выписан на 10-е сутки лечения в удовлетворительном состоянии в школу
- Рекомендовано с целью восстановления нормального носового дыхания и дренажной функции слуховых труб плановое оперативное лечение в объеме септопластики и вазотомии нижних носовых раковин
- Данные из личного архива к.м.н. Андамовой О.В., согласие на демонстрацию получено
№ПМ-RX-2024-08-113 от 08.08.2024
Уважаемый коллега, благодарим за прохождение клинического случая!
№ПМ-RX-2024-08-113 от 08.08.2024