Понос считается хроническим, если продолжается свыше 3 недель. Хронический понос может быть симптомом многих заболеваний и выяснение причин его должно основываться на данных анамнеза, особенностей клинической картины, параклинических исследований. Наиболее ярким представителем хронической диареи является синдром малабсорбции. Клинические особенности синдрома малабсорбции в значительной степени зависят от причины, продолжительности, тяжести и локализации поражения кишечника. Можно выделить общие симптомы заболевания и местные — со стороны желудочно-кишечного тракта.

Общие признаки обусловлены синдромом нарушенного кишечного всасывания основных пищевых веществ (белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ и микроэлементов) и функциональным состоянием других органов и систем. Для общего энтерального синдрома характерны повышенная утомляемость, слабость, головная боль, вялость, в дальнейшем в тяжелых случаях развитие признаков гипотрофии, полигландулярной недостаточности, трофических изменений кожи, полигиповитаминоза, остеопороза.

Местные признаки заболевания развиваются вследствие изменения секреторной, моторной, всасывательной функций тонкой кишки. Кардинальным местным симптомом является диарея. Испражнения в зависимости от заболевания бывают обильные или не очень, жидкие или кашицеобразные, с частицами непереваренной пищи и слизи, водянистые или каловые, от светло-желтого до зеленоватого цвета, зловонные, пенистые и т.д. Увеличивается частота стула, в зависимости от тяжести заболевания может быть от 2-4 до 15-20 раз в сутки.

Нередко отмечается вздутие и урчание в животе (метеоризм), частое шумное отхождение газов. Обычно эти симптомы увеличиваются во второй половине дня, в период наибольшей активности пищеварительных процессов. Часто дети жалуются на чувство распирания и тяжести в животе, тянущие боли различной локализации. У большинства детей значительно снижен аппетит, вплоть до анорексии.

Клиническая картина хронической диареи в известной степени зависит от локализации патологического процесса в тонкой кишке. Например, при преимущественном поражении ее проксимальных отделов страдает всасывание кальция, железа, фолиевой кислоты, витаминов группы В, моносахаридов. Отсюда в клинике на первый план выступает остеопороз, рахитические изменения скелета, переломы костей, тетания, повышенная нервная возбудимость, судорожный синдром, анемия и т.д.

При поражении средних отделов нарушена абсорбция жирных кислот, аминокислот, моносахаридов. В клинике доминирует гипотрофия, отечный синдром, в крови — гипопротеинемия, в кале — стеаторея.

При поражении дистальных отделов отмечается недостаточная абсорбция витамина В12, желчных кислот, нередко повышается вы- деление оксалатов с мочой — энтеральная оксалурия, которая может приводить к образованию оксалатных камней, диагностируется мегалобластная анемия.

Сходная клиническая симптоматика заболеваний кишечника, про- текающих с синдромом малабсорбции, представляет существенные дифференциально-диагностические трудности, что приводит к поздней постановке диагноза, к несвоевременно начатому лечению и раннему вовлечению в патологический процесс других органов и систем.

Предлагается многоэтапый алгоритм клинико-лабораторной диагностики заболеваний, сопровождающихся хронической диареей:

I ЭТАП — ПОЛИКЛИНИЧЕСКИЙ

Исследование начинается с оценки анамнестических данных, изучения генеалогического анамнеза.

1) При этом обращают внимание на наличие у родственников заболеваний желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы, обменных нарушений (сахарный диабет, гипертиреоз), непереносимость тех или иных продуктов;

2) Патологическое течение беременности: токсикозы I и II поло- вины, перенесенные интеркурентные заболевания, угроза выкидыша, прием лекарственных средств во время беременности; осложненные, преждевременные роды, мертворожденные, предшествующие аборты, выкидыши;

3) Возраст ребенка при манифестации заболевания и связь манифестации с теми или иными событиями в жизни пациента, в первую очередь, с изменением питания на первом году жизни, являются важными дифференциально-диагностическими критериями. Как правило, это первый шаг в дифференциальной диагностике синдрома малабсорбции.

Например, с первых дней жизни проявляют себя следующие заболевания:

• аномалии кишечника;
• врожденная гиперплазия надпочечников;
• галактоземия;
• врожденная и вторичная лактазная недостаточность;
• врожденная сахаразно-изомальтазная недостаточность (если ре- бенок с рождения на искусственном вскармливании смесями, содержа- щими сахар);
• врожденная хлоридная диарея;
• врожденная экссудативная энтеропатия (интестинальная лимфангиэктазия);
• муковисцидоз (как правило);
• синдром Швахмана;
• ряд других заболеваний

Связь манифестации заболевания с особенностями питания можно проследить при:

• целиакии (после введения глиадин-содержащих продуктов на основе ржи, овса, пшеницы, ячменя) в среднем через 1-3 месяца;
• непереносимости белков коровьего молока (после введения молочных смесей, коровьего молока);
• лактазной недостаточности (при употреблении любого вида молока, молочных смесей);
• сахаразно-изомальтазной недостаточности (после введения сахар- содержащих продуктов: подслащенный чай, сок, смеси, содержащие сахарозу);
• пищевой аллергии (при введении различных продуктов, непереносимых ребенком);
• галактоземии при употреблении продуктов, содержащих галактозу (молоко);
• энтеропатическом дерматите, манифестация заболевания после окончания грудного вскармливания со сниженнием прироста массы тела, диареей со стеатореей, аллопецией и поражением кожи; в крови наблюдается снижение концентрации цинка. У ребенка отсутствуют белки — лиганды, транспортирующие цинк из кишечника в кровь. В грудном молоке такие белки есть.

4) Сохранение неустойчивого стула после перенесенной кишечной инфекции, частое назначение антибиотиков по поводу бронхитов, пневмоний, отитов, ОРВИ приводящее к появлению диареи, говорит о развитии у ребенка дисбактериоза кишечника, хронического энтерита.

Характер диарейного синдрома может также сузить круг дифференциально-диагностического поиска.

I. Особенности диареи

1) Разжиженный пенистый с кислым запахом стул наблюдается при дисахаридазной недостаточности, глюкозо-галактозной малабсорбции.

2) Водная диарея может быть при инфекциях, инвазиях, вирусных поражениях кишечника, постинфекционном энтероколите, пищевой аллергии, дискинезии ЖКТ на фоне патологии ЦНС, при гормонпро- дуцирующих опухолях, врожденной хлоридной диарее, врожденной гиперплазии надпочечников и т.д.

3) Жирный стул отмечается при экзокринной недостаточности под- желудочной железы:
— хронический панкреатит;
— муковисцидоз;
— изолированная недостаточность липазы;
— синдром Швахмана-Даймонда; и при патологии кишечника:
— целиакия;
— постинфекционный энтерит;
— экссудативная энтеропатия;
— абеталипопротеидемия;
— короткая тонкая кишка;
а также может быть при холепатиях.

4) Очень жирный стул (жирные капли стекают из анального отверстия по ногам, жирное белье трудно отстирывается, остаются пятна на пеленках, горшок плохо отмывается), нередко сочетающийся с выпаде- нием слизистой оболочки прямой кишки и патологией бронхо-легоч- ной системы наблюдается при муковисцидозе.

5) Выраженная полифекалия, серый, блестящий, пенистый, зловонный стул отмечается при целиакии, энтеропатическом дерматите, муковисцидозе.

6) Примесь слизи в кале часто бывает при лямблиозе, пищевой аллергии, постинфекционном энтероколите, аллергии к белкам коровьего молока.

7) Слизисто-кровянистый жидкий или кашицеобразный стул характерен для болезни Крона, неспецифического язвенного колита, туберкулеза кишечника, ряда острых кишечных инфекций. Прожилки крови могут быть при пищевой аллергии, аллергии к белкам коровьего молока.

II. Диарея может сочетаться с болями в животе:

1) В первую очередь при кишечных инфекциях и инвазиях.
2) Схваткообразные боли, возможно, чередование запоров и по- носов, выраженные вегетативные расстройства наблюдаются при син- дроме раздраженной кишки (дискинезия ЖКТ на фоне дисфункции ЦНС).
3) Боли после употребления молочных продуктов, в сочетании с ме- теоризмом и обильным пенистым стулом с кислым запахом встречаются при лактазной недостаточности.
Также боли в животе могут сопровождать:
4) аномалии кишечника;
5) муковисцидоз;
6) пищевую аллергию;
7) непереносимость белков коровьего молока;
8) НЯК, болезнь Крона;
9) болезнь Уиппла.

III. Диарея в сочетании с повторной рвотой может быть при:

1) Пищевой аллергии и непереносимости белков коровьего молока;
2) Лактазной недостаточности;
3) Аномалии кишечника;
4) Гастриноме (синдром Золингера-Эллисона), в последнем случае характерен также язвенный тип болей в животе;
5) Абеталипопротеидемии;
6) Дефиците транскобаламина II;
7) Целиакии.

IV. Диарея в сочетании с кожными изменениями отмечается при:

1) Пищевой аллергии и непереносимости белков коровьего молока;
2) Энтеропатическом дерматите;
3) Герпетиформном дерматите.

V. Диарея с множественными аномалиями, глухотой и нанизмом характерна для синдрома Иохансон-Бицарель, который сопровождается панкреатической недостаточностью.

VI. Диарея с костными аномалиями и нейтропенией, тромбоцитопенией характерна для синдрома Швахмана, который также сопровождается панкреатической недостаточностью.

I. Исследование кала

1. В качестве первого ориентировочного теста рекомендуется использование расширенного копрологического исследования, которое является простым, информативным диагностическим тестом, доступ- ным в любых условиях. Но нужно помнить, что копрограмма является источником информации только в том случае, если копрологическое исследование проводится на фоне неустойчивого или жидкого стула.

Копроскопия применяется с целью выявления признаков наруше- ния переваривания и всасывания пищевых веществ (жиров — стеаторея; белков — креаторея; углеводов — амилорея). В норме в кале обнаружи- вается детрит 4+, что говорит о хорошей переваривающей способности ЖКТ. Допускаются вышеперечисленные включения, эпизодически в количестве 1+.

Нередко хроническая диарея характеризуется стеатореей первого или второго типа.

Стеаторея первого типа (с увеличением экскреции общих липидов, нейтрального жира, триглицеридов, т.е. нарушено расщепление жира) характерна для:
— хронического панкреатита;
— врожденной изолированной недостаточности липазы;
— муковисцидоза;
— синдрома Швахмана;
— гормонпродуцирующих опухолей;
— редко холепатий при выраженном холестазе.

Стеаторея второго типа (с увеличением экскреции неэстерифицированных свободных жирных кислот), когда расщепление жиров не нарушено, а имеет место нарушение всасывания, характерна для патологии кишечника:
1) постинфекционный энтерит;
2) целиакия;
3) экссудативная энтеропатия;
4) непереносимость белков коровьего молока;
5) короткая тонкая кишка;
6) аномалии кишечника и резекции кишечника;
7) абеталипопротеидемия;
8) герпетиформный дерматит.

2. Определение рН кала. В норме рН кала 6-6,5 (при дисахаридазной недостаточности рН 5,0-5,5); реакция на плазменный белок в кале.

3. Биохимический анализ кала с определением веса суточного кала, суточной экскреции с калом общих и свободных жирных кислот, фер- ментов (ЭК, ЩФ, трипсина).

4. Определение активности трипсина кала рентгенопленочным методом (в норме просветление пленки должно быть при разведении кала 1:160-1:320).

5. Исследование кала на дисбактериоз, цисты лямблий, яйца глистов — трехкратное через 2-3 дня.

6. Исследование кала на патогенную флору.

II. Немаловажное значение имеют общие и биохимические анализы крови.
Нормохромная, микроцитарная, сидеропеническая анемия может быть результатом вторичного нарушения всасывания железа и/или белковой недостаточности при тяжелой малабсорбции, в том числе при целиакии. Мегалобластическая анемия наблюдается при дефиците ви тамина В12, врожденной малабсорбции фолиевой кислоты, но может быть при целиакии.

Врожденная малабсорбция фолиевой кислоты сопровождается тяжелой церебральной дегенерацией, лейкопенией, гиперсегментацией нейтрофилов, тромбоцитопенией. Нейтропения наблюдается при синдроме Швахмана.

Эозинофилия характерна для пищевой аллергии, в том числе не- переносимости белков коровьего молока, а также для некоторых гельминтозов.

Гипохлоремия, гипокалиемия, алкалоз, повышенная экскреция хлора с калом характерны для врожденной хлоридной диареи, которая проявляется с рождения.

Среди лабораторных анализов имеет значение также протеинограмма. Гипопротеинемия (преимущественно гипоальбуминемия), безбелковые отеки могут быть как результат малабсорбции любой этиологии при нарушении всасывания белков (целиакия, пищевая аллергия, дефицит энтерокиназы, изолированная недостаточность трипсина), но чаще при экссудативной энтеропатии (первичной интестинальной лимфангиэктазии).

III. Скрининг-тесты — пробы на различные сахара в кале и моче:

• проба Бенедикта — на сахар;
• проба Велька — на лактозу и мальтозу;
• проба Хельмана — на сахарозу.

IV. Определение хлоридов пота методом Левинсона (с помощью пилокарпинового ионофореза). В норме хлориды пота не должны превышать 40-60 ммоль/л (у детей до года не более 40 ммоль/л, у детей старше года — не более 60 ммоль/л). При муковисцидозе эти показатели выше нормы. . Определение хлоридов пота методом Левинсона (с помощью пилокарпинового ионофореза). В норме хлориды пота не должны превышать 40-60 ммоль/л (у детей до года не более 40 ммоль/л, у детей старше года — не более 60 ммоль/л). При муковисцидозе эти показатели выше нормы.

V. УЗИ органов брюшной полости (поджелудочная железа, желчевыделительная система, почки) выявляет воспалительные, реактивные склеротические изменения поджелудочной железы, печени, желчного пузыря, почек, а также аномалии их развития.

II ЭТАП — СТАЦИОНАРНЫЙ, где для уточнения диагноза воз- можно проведение максимального комплекса диагностических тестов, который доступен лишь специализированным гастроэнтерологическим стационарам, при этом он позволяет избежать диагностических ошибок и обеспечить своевременность начала лечения.

Этот этап включает в себя:

1) Изучение нарушений различных видов обмена:

• белкового;
• липидного;
• углеводного.

а) тест с Д-ксилозой для оценки всасывания углеводов. В норме 40% выпитой Д-ксилозы выделяется с мочой через 5 часов. При синдроме малабсорбции этот показатель менее 40%;

б) пробы на толерантность (переносимость) моно- и дисахаридов для суждения о состоянии пристеночного пищеварения и активности дисахаридаз. В норме прирост глюкозы в крови через 30 минут после нагрузки должен быть более 1,1 ммоль/л от исходного уровня. Плоская сахарная кривая говорит о дисахаридазной недостаточности;

в) определение активности дисахаридаз в биоптате слизистой тонкой кишки — минерального обмена с помощью широкого биохимического анализа крови.

2) Изучение функционального состояния различных органов и систем:

• исследование функционального состояния тонкой кишки по тестам толерантности; по определению морфологической структуры биоптата слизистой тонкой кишки взятой во время ФГДС; по эндоскопическому осмотру 12-перстной кишки и тощей кишки. Рентгенологическое исследование с проходящим барием;
• исследование функционального состояния печени с помощью биохимического анализа крови, ультразвукового сканирования, реогепатографии;
• оценка состояния гастродуоденальной системы с помощью эндоскопического исследования; определения морфологических изменений слизистой желудка и 12-перстной кишки; желудочного зондирования; рН-метрии;
• исследование функционального состояния толстой кишки с по- мощью определения ферментов в копрофильтратах, ректоромано- и колоноскопии, исследования биоптатов слизистой толстой кишки;
• оценка эндокринной системы с помощью определения активно- сти гормонов гипофиза, щитовидной железы, надпочечников, консультации эндокринолога;
• оценка костной системы с помощью биохимического анализа крови (кальций, фосфор, ЩФ), мочи, рентгенологического изучения структуры костной ткани;
• оценка ЦНС с помощью ЭХО ЭГ, ЭЭГ, консультации невропато- лога.

3) Оценка иммунологического статуса:

• исследование гуморального и клеточного иммунитета;
• иммунологическое исследование слизистой тонкой кишки;
• определение антител к глиадину и другим пищевым аллергенам.

4) Медико-генетическое исследование.
В частности, при подозрении на муковисцидоз — определение гена муковисцидоза у ребенка и при необходимости у родителей (методом ДНК-зондовой диагностики). Консультация генетика.