Диарея остается важной причиной заболеваемости и смертности во всем мире. В 2016 г. от диареи умерло около полумиллиона детей. Диарея занимает пятое место среди причин смертности детей в возрасте до пяти лет, причем большинство случаев смерти регистрируют в странах Африки к югу от Сахары и Южной Азии.^1,2 Согласно прогнозам, при сохранении текущих тенденций, в 2030 г. умрет около 4,4 миллиона детей в возрасте до 5 лет, из них около 9% — от диареи.¹

1. Данные анамнеза, физикального обследования и основные исследования стула помогают определить тип диареи: водянистая, осмотическая или секреторная, жировая или кровянистая. Установление типа диареи необходимо для выбора дополнительных методов исследования и определения подхода к лечению.

2. Наиболее частой причиной диареи во всех возрастных группах являются инфекции. Целиакия может проявиться в любом возрасте после приема продуктов, содержащих глютен, в связи с чем необходимо исключить диагноз данного заболевания.

3. При отсутствии «красных флагов» (настораживающих симптомов, позволяющих заподозрить органическую природу диареи) в анамнезе, результатов клинического обследования и дополнительных исследований хроническая диарея вероятнее всего обусловлена функциональной диареей или синдромом раздраженного кишечника и не требует дальнейших инвазивных исследований.

Несмотря на то, что в странах с высоким уровнем доходов, таких как Австралия, диарея редко приводит к смерти, она остается ведущей причиной госпитализации.^3,4 Поворотным событием, которое привело к снижению смертности от диареи и частоты госпитализаций в странах с высоким уровнем доходов на 7%, стала разработка ротавирусной вакцины.^2,5 В последнее время новой угрозой, которая обуславливает большинство смертей от диареи у детей в возрасте до 5 лет в странах с высоким уровнем доходов, является инфекция, вызванная Clostridium difficile.² Считается, что за счет замедления темпов роста диарея может вносить косвенный вклад в 40% значений индекса DALY (число лет жизни, скорректированных с учетом нетрудоспособности) во всем мире.⁶

Острая диарея часто имеет инфекционную этиологию, однако эпидемиологических данных об этиологии хронической диареи недостаточно. Тем не менее хроническая диарея может оказывать такое же неблагоприятное влияние, как и острая, поскольку она характеризуются рецидивирующим течением и часто обусловлена различными факторами, диагностика которых затруднена. В настоящем обзоре авторы рассматривают основные патофизиологические механизмы диареи, клинический подход и стратегии лечения с особым акцентом на хроническую диарею.

Определение диареи у детей является сложной задачей. Частота стула варьируется не только в зависимости от возраста и рациона, но и у разных людей в пределах одной и той же возрастной группы. У здоровых младенцев, находящихся на грудном вскармливании, частота стула варьируется от 12 раз в день до одного раза в неделю.⁷ У детей постарше частота стула редко превышает трех раз в сутки.⁸ С возрастом масса стула увеличивается, однако содержание воды в нем остается неизменным.⁷ Диарея определяется как увеличение объема и содержания воды в стуле. Всемирная организация здравоохранения предложила следующее оперативное определение диареи: частота неоформленного или жидкого стула не менее трех раз в сутки или больше обычной частоты для конкретного человека.⁹ Увеличение частоты оформленного стула не является диареей, как и наличие неоформленного «пастообразного» стула у грудных детей.^10,11 На наличие диареи у младенцев в большей степени указывает изменение частоты и плотности стула по сравнению с индивидуальной нормой для каждого младенца.

Сведения о продолжительности диареи позволяют установить ее этиологию. Острая диарея обычно продолжается <7 дней, иногда до 14 дней, и часто имеет инфекционное происхождение. Некоторые авторы расценивают эпизоды диареи продолжительностью >7 дней, но <14 дней как продолжительную диарею.¹² Эпизоды острой диареи продолжительностью более 14 дней расценивают как персистирующую диарею.¹¹ Персистирующая диарея обусловлена рядом кишечных инфекций, возникающих одновременно или последовательно, которые приводят к повреждению слизистой оболочки, что в свою очередь способствует сохранению диареи, недостаточному поступлению питательных веществ и развитию инфекций. Термины «продолжительная» и «персистирующая» диарея имеют эпидемиологическое значение в странах с низким и средним уровнем доходов, так как позволяют идентифицировать детей с повышенным риском осложнений и смерти, связанных с диареей.^11,13

С другой стороны, термин «хроническая диарея» используют для определения диареи продолжительностью более 4 недель без явной инфекционной этиологии, часто сопровождающейся нарушением абсорбции питательных веществ и замедлением роста.^14,15 Срок в 4 недели выбран произвольно, однако он позволяет исключить диарею инфекционной этиологии, так как большинство кишечных инфекций разрешается в течение месяца.

У здорового взрослого человека в желудочно-кишечный тракт ежедневно поступает 8–10 л жидкости, представляющей смесь секрета слюнных желез, желудочного сока, секрета поджелудочной железы и желчи, а также собственного секрета слизистой оболочки тонкой кишки.¹⁶ Слизистая тонкой кишки выстлана каемчатыми столбчатыми эпителиальными клетками и имеет пальцевидные ворсинки, увеличивающие площадь всасывания.¹⁷ Клетки, покрывающие ворсинки, в основном являются абсорбирующими, а те, которые выстилают крипты, рассматриваются как секреторные. Около 99% жидкости, поступающей в кишечник, реабсорбируется в тонкой кишке, и только 1,2 л жидкости попадает в толстую кишку. В ободочной кишке реабсорбируется еще 1 л жидкости, в результате чего объем стула у здоровых взрослых людей редко превышает 200 мл/сут.^17,18 Важно отметить, что толстая кишка обладает обширным резервом способности абсорбировать жидкость (примерно в 5–15 раз превышающим способность тонкой кишки абсорбировать жидкость на единицу площади), поэтому диарея возникает только при превышении способности ободочной кишки к реабсорбции.¹⁷

Чтобы полностью понять патогенез диареи, важно понимать факторы, регулирующие транспорт жидкости в кишечнике.^17,19,20

1. Во-первых, наиболее заметным механизмом реабсорбции жидкости является активный транспорт ионов, таких как Na⁺, Cl^– и HCO₃^– через энтероциты. Активный транспорт указанных ионов происходит против электрохимического градиента посредством аденозинтрифосфат-зависимых мембранных транспортеров. В целом поступление ионов Na⁺ из слизистой оболочки в клетки сопровождается абсорбцией жидкости, в то время как обратный ток ионов Cl^– сопровождается секрецией жидкости.

2. Во-вторых, интактная барьерная функция эпителия имеет важное значение для предотвращения обратной диффузии электролитов и, следовательно, воды в просвет кишечника. Плотные контакты между соседними эпителиальными клетками образованы рядом белков, таких как клаудин, окклюдин и трицеллюлин. Они ограничивают пассивную диффузию растворенных веществ после секреции или абсорбции. Только снижения эффективности эпителиального барьера может быть недостаточно, чтобы вызвать значимую диарею. Однако в сочетании с нарушениями транспорта ионов и накоплением жидкости в просвете кишечника парацеллюлярная диффузия поглощенных растворенных веществ обратно в просвет кишечника снижает эффективность абсорбции жидкости.

3. В-третьих, движение жидкости зависит от нормальной перистальтики кишечника, которая обеспечивает оптимальное время контакта между абсорбируемыми растворенными веществами и нормальным эпителием. Диарею может вызывать как быстрый транзит (хроническая неспецифическая диарея детей, синдром раздраженного кишечника (СРК) и т. д.), препятствующий реабсорбции нормально выделяемой жидкости в тонкой кишке, так и медленный транзит (хроническая интестинальная) псевдообструкция, послеоперационный период и т. д.), приводящий к избыточному росту бактерий и деконъюгации желчных кислот.

Таким образом, мембранные транспортные белки управляют трансцеллюларным транспортом ионов, что создает электрохимический градиент, позволяющий осуществлять парацеллюлярный транспорт жидкости через плотные контакты.

Все вышеперечисленные процессы тесно регулируются аутокринной, люминальной, паракринной, иммунной, нервной и эндокринной системами. Нарушение одного или всех вышеперечисленных процессов может привести к снижению абсорбции жидкости и/или увеличению секреции жидкости в просвет кишечника, что приводит к диарее.

Наиболее частой причиной диареи во всех возрастных группах являются инфекции. Однако при развитии диареи сразу после родов или в раннем послеродовом периоде необходимо немедленно провести обследование на предмет врожденных энтеропатий, некротизирующего энтероколита (НЭК) или аномалий строения. На врожденные энтеропатии могут указывать следующие факторы: отягощенный семейный анамнез, многоводие и уменьшение движений плода. Важной патологией при диарее младенцев, о которой следует помнить при дифференциальной диагностике, являются аллергические реакции, такие как аллергия на молочный белок у коров или энтероколит, индуцированный пищевыми белками. Целиакия может проявляться в любом возрасте, но в первые 4–6 месяцев жизни она возникает нечасто, так как необходимым условием ее развития является потребление продуктов, содержащих глютен, в определенном количестве.

Как отмечалось выше, продолжительность диареи помогает определить ее этиологию. Диарея, которая развивается внезапно и разрешается в течение <4 недель, чаще всего имеет инфекционное происхождение. Хроническая инфекционная диарея редко встречается у иммунокомпетентных детей, однако может возникать на фоне инфекций, вызванных такими паразитами, как лямблии и амебы. С другой стороны, у детей с ослабленным иммунитетом хроническая диарея может быть связана с бактериальными (Yersinia, Aeromonas, C. difficile, Mycobacterium, Salmonella, Campylobacter), паразитарными (Crytosporidia, Giardia, Cyclospora, Microsporidia, Strongyloides), вирусными (норовирус развивается внезапно и разрешается в течение <4 недель, , ротавирус, ЦМВ) и грибковыми инфекциями (Candida).²¹ Кроме того, при подозрении на инфекционную диарею важно узнать, посещал ли пациент недавно эндемичные страны или регионы. Каждого ребенка с хронической диареей в первую очередь следует обследовать на наличие инфекций и целиакии (рисунок 1).

Очень важно получить подробное описание стула и его фотографию, если это возможно. Классификация стула как водянистого, жирного или кровянистого на основании анамнеза и основных анализов стула помогает определить подход к оценке диареи у ребенка (рисунок 1, таблица 1).^16,22 Для определения этиологии важную роль играют сопутствующие симптомы, такие как метеоризм, вздутие живота, связь дефекации с приемом пищи (симптомы осмотической диареи) и голоданием; лихорадка, позывы к дефекации, тенезмы и ночные пробуждения (симптомы воспалительной диареи). Нарушение роста — «красный флаг», свидетельствующий о тяжести и хроническом течении диареи.

Следует собрать подробные сведения о рационе детей старшего возраста с акцентом на потребление фруктов, фруктовых соков и безалкогольных напитков, содержащих высокие концентрации фруктозы или сорбитола и маннитола. В отношении младенцев следует собрать подробные сведения о кормлении и временно́й корреляции диареи с различными аспектами кормления, такими как кормление грудью или смесью, тип смеси (коровье молоко или другие смеси), время приема твердой пищи и тип твердой пищи.

Развитие диареи может быть связано с такими препаратами, как магний и микофенолата мофетил, а также передозировкой слабительных.

Необходимо собрать медицинский и хирургический анамнез, включая воздействие ионизирующего излучения и резекцию кишечника. Алгоритм лечения хронической диареи представлен на рисунке 1.

I. В основе водянистой диареи лежит осмотический или секреторный процесс.^17,22 Несмотря на то, что эта классификация клинически не валидирована, и лишь немногие клинические ситуации сопровождаются чисто секреторной или осмотической диареей, она является наиболее подходящей для клинициста, поскольку определение преобладающего процесса помогает определить этиологию и выбрать подход к диагностике (рисунок 2).

A. Осмотическая диарея. Осмотическая диарея обусловлена наличием неабсорбированных растворенных веществ или питательных веществ, которые способствуют выходу воды в просвет кишечника. Существенной характеристикой осмотической диареи является то, что она исчезает при голодании или прекращении приема вызвавшего ее вещества. Осмотическая диарея характеризуется взрывным пенистым стулом, вздутием живота и метеоризмом. У младенцев может наблюдаться перианальная сыпь, обусловленная кислой реакцией стула вследствие образования короткоцепочечных жирных кислот при ферментации неабсорбированных углеводов бактериями ободочной кишки.

Обычно стул является изоосмолярным по отношению к сыворотке крови (290 мОсм); осмолярность стула определяется основными электролитами (Na⁺ и K⁺). Осмотическая диарея характеризуется разностью между содержанием электролитов в стуле и измеренной осмоляльностью стула, известной как остаточная осмолярность стула (таблица 1).²³

Остаточная осмолярность стула обусловлена наличием плохо абсорбируемых молекул в просвете кишечника, которые могут возникать вследствие следующих факторов:

1. Снижение транспорта питательных веществ

a) Вследствие заболевания слизистой оболочки, приводящего к снижению абсорбирующей площади: острый гастроэнтерит, постинфекционная энтеропатия, резекция кишечника, короткая кишка и т. д.

b) Относительная или абсолютная недостаточность специфических ферментов, расщепляющих углеводы, или транспортных белков (рисунок 3). Приобретенный или вторичный дефицит встречается чаще, чем первичный. Дисахаридазы экспрессируются на щеточной каемке эпителиальных клеток ворсинок и исчезают при энтеропатии любой этиологии. К примерам первичной или врожденной недостаточности относят недостаточность сахаразы-изомальтазы, дефект транспорта глюкозы-галактозы, в редких случаях первичную недостаточность лактазы; все перечисленные отклонения приводят к ранней осмотической диарее.²⁴

2. К развитию осмотической диареи может привести прием внутрь плохо абсорбируемых осмотически активных веществ, таких как богатые сорбитом фрукты (яблоки, груши и т. д.), слабительные и препараты, содержащие магний и фосфаты.

B. Секреторная диарея. Секреторная диарея возникает в результате нарушения транспорта электролитов. Это происходит вследствие чистой секреции анионов (хлоридов или бикарбонатов) или калия или чистого ингибирования абсорбции натрия.²⁵ Выделяют следующие механизмы секреторной диареи²²:

1. Экзогенные секретогены: инфекции, такие как холера, инфекция, вызванная Escherichia coli, и ротавирусный гастроэнтерит является наиболее частыми причинами секреторной диареи. Энтеротоксин, продуцируемый Vibrio cholerae, является прототипом секретогена, приводящего к развитию секреторной диареи большого объема.

2. Эндогенные секретогены: редкая, но часто рассматриваемая причина секреторной диареи, обусловленная нейроэндокринными опухолями, такими как ВИПома (вазоинтестинальный пептид), карциноидная опухоль и т. д. Пептиды, продуцируемые этими опухолями, являются сильнодействующими стимуляторами, приводящими к секреторной диарее.

3. Отсутствие транспортера ионов: редкие врожденные синдромы (например, врожденная хлоридная диарея, врожденная натриевая диарея) обусловлены отсутствием специфической транспортной молекулы.

4. Уменьшение площади поверхности кишечника: обширные резекции кишечника, приводящие к существенному уменьшению его площади, приводят к диарее, которая имеет как секреторный, так и осмотический компоненты.

II. Кровянистая или воспалительная диарея (рисунок 4) характеризуется наличием крови и слизи в стуле. Кровянистая диарея, сопровождающаяся болью в животе, неотложностью и тенезмами, часто наблюдается при колите. Наиболее частой причиной острой кровянистой диареи остаются желудочно-кишечные (ЖКТ) инфекции. В дифференциальную диагностику важно включать инфекцию, вызванную C. difficile, и проводить соответствующее исследование (таблица 1).²⁶ После исключения инфекций этиология варьируется в зависимости от возраста проявления диареи. Детей старшего возраста с персистирующей кровянистой диареей и отрицательными результатами скрининговых анализов стула на инфекции необходимо обследовать на воспалительные заболевания кишечника. Кровянистая диарея у новорожденных или младенцев может быть связана с НЭК, аллергией на белок коровьего молока, очень ранним началом ВЗК, первичными иммунодефицитными заболеваниями и в редких случаях — с аутоиммунной энтеропатией.

III. Жировая диарея или стеаторея (рисунок 5) возникает вследствие нарушения переваривания или абсорбции жиров.^27,28 Стул маслянистый, бледный, объемистый и трудно смывающийся, с неприятным запахом. Иногда в анамнезе отмечается выделение чистого жира со стулом. При оценке жировой диареи важно различать нарушение пищеварения (недостаточное расщепление триглицеридов в просвете кишечника) и нарушение абсорбции (недостаточный транспорт продуктов расщепления жиров через слизистую оболочку).

1. Нарушение пищеварения: экзокринная недостаточность поджелудочной железы (муковисцидоз, синдром Швахмана — Даймонда, хронический панкреатит) и недостаточный пул желчных кислот (холестатические нарушения, синдром избыточного бактериального роста (СИБР), резекция подвздошной кишки, применение некоторых лекарственных препаратов).

2. Мальабсорбция: заболевания слизистой оболочки (целиакия, болезнь Крона, ишемия брыжейки, резекция кишечника) и нарушения транспорта и метаболизма липидов (первичные или вторичные лимфангиэктазии, абеталипопротеинемия, болезнь задержки хиломикронов и др.). Лимфангиэктазии ассоциируются с белковой энтеропатией с гипоальбуминемией, лимфопенией и гипогаммаглобулинемией.

При нарушении пищеварения стул жирный, но не очень рыхлый, так как жир остается интактным, в то время как диарея на фоне нарушений абсорбции может быть объемистой, что связано с эффектами свободных жирных кислот в просвете тонкой кишки.

СИБР — это состояние, характеризующееся чрезмерным ростом микроорганизмов в тонкой кишке.⁵³ Это может привести к осмотической или жировой диарее вследствие ферментации углеводов бактериями, что приводит соответственно к избыточной продукции газов и воды и бактериальной деконъюгации желчных кислот. Симптомы включают неспецифические нарушения со стороны ЖКТ, такие как метеоризм, отрыжка, боль в животе и вздутие живота. Факторы риска СИБР включают терапию ингибиторами протонного насоса,⁵⁴ нарушение моторики кишечника⁵⁵ и синдром короткой кишки.⁵⁶

Золотой стандарт диагностики СИБР — инвазивное исследование с аспирацией содержимого двенадцатиперстной/тощей кишки, при посеве которого выявляется >10⁵ КОЕ бактерий/мл.⁵⁷ Неинвазивные исследования включают водородный (H₂) и метановый (CH₄) дыхательный тест при приеме глюкозы и лактулозы. Симптомами СИБР является увеличение содержания H₂ на ≥20 ppm по сравнению с исходным уровнем в течение первых 90 минут теста после приема лактулозы или глюкозы или увеличение содержания CH₄ на ≥10 ppm в любой момент времени теста.⁵⁰ Принцип водородного дыхательного теста заключается в определении времени до попадания пищи в толстую кишку (обычно 90 мин) и нормальной выработки газов в просвете ободочной кишки.²⁹ Ранний пик выработки водорода или метана (до 90 мин) является нарушением и указывает на ферментацию глюкозы / лактулозы бактериями в тонкой кишке, что свидетельствует о СИБР.

При отсутствии «красных флагов» (рисунок 1) следует проводить обследование на наличие функциональной диареи (ранее — хронической неспецифической диареи детей) и СРК с диареей (СРК-Д), поскольку они являются важными доброкачественными причинами хронической диареи у здоровых детей (таблицы 2 и 3).^51,52

В США функциональная диарея (согласно предыдущим Римским критериям III) развивается у 2,4% младенцев в возрасте <1 года и 6,4% детей ясельного возраста в возрасте от 1 до 3 лет. Стул обычно содержит слизь и/или видимую непереваренную пищу. У детей с функциональной диареей транспорт воды или электролитов в тонкой кишке не нарушен. Сообщалось о таких факторах питания, как переедание, чрезмерное потребление фруктовых соков или углеводов с низким содержанием жира, а также чрезмерное потребление сорбитола. Функциональная диарея и СРК-Д частично обусловлены нарушением моторики кишечника. При функциональной диарее отмечались такие нарушения моторики, как нарушение прерывания мигрирующих двигательных комплексов пищей.

С другой стороны, у пациентов с функциональным запором может наблюдаться недержание мочи вследствие переполнения мочевого пузыря, которое может быть ошибочно принято за диарею.

В некоторых исследованиях установлена высокая распространенность положительных результатов водородного дыхательного теста у детей с ВЗК-подобными симптомами, что позволяет предположить связь между ВЗК и СИБР,^37,38 однако неясно предшествует ли ВЗК СИБР или наоборот.³⁹ При наличии симптомов ВЗК-Д у детей может потребоваться обследование и лечение СИБР.

Принципы ведения детей с хронической диареей предполагают точную и своевременную диагностику и специфическое лечение основной причины.

У пациентов с обезвоживанием, электролитными нарушениями или отеками при необходимости следует восполнить запасы жидкости и провести коррекцию содержания электролитов. Восстановление нормального питания является наиболее важным аспектом ведения детей с хронической диареей. Энтеральное питание всегда предпочтительнее парентерального питания, но последнее становится необходимым у детей со значимой недостаточной прибавкой массы тела.

При осмотической диарее модификация рациона проводится с учетом фермента или транспортного белка, который находится в дефиците (диета с низким содержанием глюкозы-галактозы при мальабсорбции глюкозы-галактозы, безлактозная диета при дефиците лактазы, диета с низким содержанием сахарозы при дефиците сахаразы-изомальтазы, диета с низким содержанием фруктозы при мальабсорбции фруктозы и т. д.).²⁴ При подозрении на аллергию на белок коровьего молока, в зависимости от степени тяжести, лечение варьируется от строгого исключения молочных продуктов из рациона матери у грудных младенцев до начала применения широко гидролизованных белковых или аминокислотных смесей.⁴⁰ У пациентов с лимфангиэктазией рекомендуется диета на основе среднецепочечных триглицеридов.⁴¹ Строгая безглютеновая диета является методом лечения целиакии.

Важно рассмотреть сохраняющуюся потребность в элиминации или специальных диетах в условиях, которые могут разрешиться со временем. Для обеспечения достаточного поступления калорий и микроэлементов рекомендуется проводить периодический осмотр у опытного детского диетолога.

При функциональной диарее лечение включает рекомендации по диете и обучение лица, осуществляющего уход.³³ Для лечения пациентов с СРК-Д можно назначать диету с низким содержанием ферментируемых олигосахаридов, дисахаридов, моносахаридов и многоатомных спиртов.³⁴

Специфическая медикаментозная терапия зависит от основной этиологии. Противомикробные средства при инфекциях, рифаксимин при СИБР, иммуномодуляторы при ВЗК и аутоиммунной энтеропатии, заместительная терапия ферментами поджелудочной железы у пациентов с недостаточностью поджелудочной железы, секвестранты желчных кислот при хологенной диарее и аналоги октреотида или соматостатина при лимфангиэктазиях и секреторных диареях вследствие ВИПом и других нейроэндокринных опухолей.^42,43 Несмотря на то, что пробиотики доказали свою эффективность в лечении острой инфекционной диареи и предотвращении антибиотик-ассоциированной диареи и диареи, связанной с C. difficile, имеющихся данных недостаточно, чтобы рекомендовать применение пробиотиков для лечения хронической диареи на фоне СРК у детей.⁴⁴

Эмпирическую терапию назначают, когда результаты анализов не позволяют установить конкретный диагноз или нет возможности провести специфическое лечение. Лоперамид (опиоидный агонист, подавляющий перистальтику и практически не проникающий через гематоэнцефалический барьер, при применении которого отмечается низкий риск злоупотребления) назначают пациентам с синдромом короткой кишки для уменьшения объема стула.⁴⁵ Секвестранты желчных кислот, такие как колестирамин, применяются эмпирически с различной эффективностью.⁴⁶ Рацекадотрил, ингибитор энкефалиназы, являющийся антисекреторным средством, доказал свою эффективность при острой диарее у детей, но данных по его применению при хронической диарее недостаточно.^12,47 Трициклические антидепрессанты более эффективны в лечении СРК, чем плацебо.⁴⁸ Растворимые пищевые добавки, такие как подорожник, частично гидролизованная гуаровая камедь и кукурузные волокна, изученные в рандомизированных контрольных исследованиях, показали более высокую эффективность по сравнению с плацебо при лечении СРК.⁴⁹ Однако рутинное использования клетчатки при лечении СРК у детей не рекомендуется.⁴⁴

Когнитивно-поведенческая терапия и гипнотерапия проводится у детей и подростков с СРК для облегчения симптомов и оптимизации навыков преодоления симптомов.⁴⁴

Долгосрочное парентеральное питание (ПП) необходимо при лечении детей с функциональным (хроническая псевдообструкция кишечника, врожденная атрофия микроворсин, тафтинговая энтеропатия и др.) и анатомическим (гастрошизис, некроз, атрезия кишечника и др.) синдромом короткой кишки, которые не достигают энтеральной автономии и у которых впоследствии развивается кишечная недостаточность. Трансплантация кишечника остается одним из вариантов лечения детей с осложнениями длительного ПП или которые не могут получать жизненно необходимое ПП.⁵⁸ В настоящее время в Австралии трансплантация кишечника у детей проводится исключительно викторианским отделением трансплантации печени, который планируется признать в качестве центра, финансируемого на национальном уровне.

Финансирование и исследования в области диарейных заболеваний справедливо сосредоточены на профилактических стратегиях, таких как разработка вакцин, улучшение санитарных условий и обеспечение безопасной питьевой водой и основными лекарственными средствами. Одновременно с появлением ПЦР-анализа и секвенирования нового поколения достигнуты успехи в диагностике как инфекционной, так и неинфекционной диареи. Секвенирование всего экзома и генома расширяет знания о ранних воспалительных заболеваниях кишечника и врожденных энтеропатиях.¹⁵ Это ускорило понимание иммунологии кишечника, улучшило способность прогнозировать и предлагать специфические методы лечения. Появляются новые лекарственные средства, включая антисекреторные препараты, низкомолекулярные соединения и новые биологические препараты для лечения ВЗК.²⁵ Количество публикаций о микробиоме кишечника и его роли в развитии хронических заболеваний органов ЖКТ и других систем возрастает, но данная проблема по-прежнему требует дальнейшего изучения.

Список литературы :
1. Liu L, Oza S, Hogan D et al. Global, regional, and national causes of child mortality in 2000-13, with projections to inform post-2015 priorities: An updated systematic analysis. Lancet 2015; 385: 430-40.
2. Troeger C, Blacker BF, Khalil IA et al. Estimates of the global, regional, and national morbidity, mortality, and aetiologies of diarrhoea in 195 countries: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet Infect. Dis. 2018; 18: 1211-28.
3. Schnadower D, Finkelstein Y, Freedman SB. Ondansetron and probiotics in the management of pediatric acute gastroenteritis in developed countries. Curr. Opin. Gastroenterol. 2015; 31: 1-6.
4. Dey A, Wang H, Menzies R, Macartney K. Changes in hospitalisations for acute gastroenteritis in Australia after the national rotavirus vaccination program. Med. J. Aust. 2012; 197: 453-7.
5. Pendleton A, Galic M, Clarke C et al. Impact of rotavirus vaccination in Australian children below 5 years of age: A database study. Hum. Vaccin. Immunother. 2013; 9: 1617-25.
6. Troeger C, Colombara D, Rao P. Global disability-adjusted life-year estimates of long-term health burden and undernutrition attributable to diarrhoeal diseases in children younger than 5 years. Lancet Glob. Health 2018; 6: e255-69.
7. Lemoh JN, Brooke OG. Frequency and weight of normal stools in infancy. Arch. Dis. Child. 1979; 54: 719-20.
8. Myo-Khin T-W-N, Kyaw-Hla S, Thein-Thein-Myint BTD. A prospective study on defecation frequency, stool weight, and consistency. Arch. Dis. Child. 1994; 71: 311-3.
9. World Health Organization. Diarrhoeal Disease Fact Sheet N 330. [updated 2 May 2017]. Available from: http://www.who.int/ mediacentre/factsheets/fs330/en/ [accessed 29 July 2019].
10. World Health Organization. The Treatment of Diarrhoea. A Manual for Physicians and Other Senior Health Workers. Geneva: The Organization; 2005.
11. Guarino A, Ashkenazi S, Gendrel D, Lo Vecchio A, Shamir R, Szajewska H. European Society for Pediatric Gastroenterology, hepatology, and nutrition; European Society for Pediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: Update 2014. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2014; 59: 132-52.
12. Moore SR, Lima NL, Soares AM et al. Prolonged episodes of acute diarrhoea reduce growth and increase risk of persistent diarrhoea in children. Gastroenterology 2010; 139: 1156-64.
13. Bhutta ZA, Ghishan F, Lindley K et al. Persistent and chronic diarrhea and malabsorption: Working group report of the second world congress of pediatric gastroenterology, hepatology, and nutrition. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2004 Jun; 39 (Suppl. 2): S711-6.
14. Fine KD, Schiller L. AGA technical review on the evaluation and management of chronic diarrhea. Gastroenterology 1999; 116: 1464-86.
15. Thiagarajah JR, Kamin DS, Acra S et al. Advances in evaluation of chronic diarrhea in infants. Gastroenterology 2018; 154: 2045-2059.e6.
16. Camilleri M. Chronic diarrhea: A review on pathophysiology and management for the clinical gastroenterologist. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2004; 2: 198-206.
17. Kiela PR, Ghishan FK. Physiology of intestinal absorption and secretion. Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2016; 30: 145-59.
18. Schiller LR. Definitions, pathophysiology, and evaluation of chronic diarrhoea. Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2012; 26: 551-62.
19. Camilleri M, Sellin JH, Barrett KE. Pathophysiology, evaluation, and management of chronic watery diarrhea. Gastroenterology 2017; 152: 515-532.e2.
20. Rao MC, Sarathy J, Sellin JH. Intestinal electrolyte absorption and secretion. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 10th edn. New York, NY: Saunders; 2016; 1713-34.
21. Kaiser L, Surawicz CM. Infectious causes of chronic diarrhoea. Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2012; 26: 563-71.
22. Schiller LR, Sellin JH. Diarrhoea. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 10th edn. New York, NY: Saunders; 2016; 221-40.
23. Castro-Rodriguez JA, Salazar-Lindo E, Leôn-Barûa R. Differentiation of osmotic and secretory diarrhoea by stool carbohydrate and osmolar gap measurements. Arch. Dis. Child. 1997; 77: 201-5.
24. Berni Canani R, Pezzella V, Amoroso A, Cozzolino T, Di Scala C, Passariello A. Diagnosing and treating intolerance to carbohydrates in children. Nutrients 2016; 8: 157.
25. Thiagarajah JR, Donowitz M, Verkman AS. Secretory diarrhoea: Mechanisms and emerging therapies. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2015; 12: 446-57.
26. Schutze GE, Willoughby RE, Committee on Infectious Diseases; American Academy of Pediatrics, et al. Clostridium difficile infection in infants and children. Pediatrics 2013; 131: 196-200.
27. Kim J, Shaklee JF, Smathers S. Risk factors and outcomes associated with severe Clostridium difficile infection in children. Pediatr Infect Dis J. 2012; 31(2): 134-138.
28. Freeman K, Willis BH, Fraser H, Taylor-Phillips S, Clarke A. Faecal calprotectin to detect inflammatory bowel disease: a systematic review and exploratory meta-analysis of test accuracy. BMJ Open. 2019; 9(2): e027428. http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2018-027428.
29. Garg M, Leach ST, Coffey MJ, et al. Age-dependent variation of fecal calprotectin in cystic fibrosis and healthy children. Journal of Cystic Fibrosis. 2017; 16(5): 631-636. http://dx.doi.org/10.1016/j.jcf.2017.03.010.
30. Greenwald DA. Protein losing enteropathy. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, Ed. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 10th Ed. New York: Saunders. 2016; pp. 464-470.
31. Guarino A, Lo Vecchio A, Berni Canani R. Chronic diarrhoea in children. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. 2012; 26(5): 649-661. http://dx.doi.org/10.1016/j.bpg.2012.11.004.
32. Lindquist S, Hernell O. Lipid digestion and absorption in early life: an update. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care. 2010; 13(3): 314-320. http://dx.doi.org/10.1097/mco.0b013e32833 7bbf0.
33. Husby S, Murray JA, Katzka DA. AGA Clinical Practice Update on Diagnosis and Monitoring of Celiac Disease—Changing Utility of Serology and Histologic Measures: Expert Review. Gastroenterology. 2019; 156 (4): 885-889. http://dx.doi.org/10.1053/j.gastro.2018.12.010.
34. Gould MJ, Brill H, Marcon MA, Munn NJ, Walsh CM. In Screening for Celiac Disease, Deamidated Gliadin Rarely Predicts Disease When Tissue Transglutaminase Is Normal. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2019; 68(1): 20-25. http://dx.doi.org/10.1097/mpg. 0000000000002109.
35. Högenauer C, Hammer HF. Maldigestion and malabsorption. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 10th edn. New York, NY: Saunders; 2016; 1788-823.
36. Azer SA, Sankararaman S. Steatorrhea [Updated 4 June 2019]. In: StatPearls. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2019. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK541055/ [Accessed on 29 July 2019]
37. Avelar Rodriguez D, Ryan PM, Toro Monjaraz EM, Ramirez Mayans JA, Quigley EM. Small intestinal bacterial overgrowth in children: A state- of-the-art review. Front. Pediatr. 2019; 7: 363.
38. Sieczkowska A, Landowski P, Zagozdzon P, Kaminska B, Lifschitz C. The association of proton pump inhibitor therapy and small bowel bacterial overgrowth in children. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2017; 29: 1190-1.
39. Deloose E, Janssen P, Depoortere I, Tack J. The migrating motor complex: Control mechanisms and its role in health and disease. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2012; 9: 271-85.
40. Bohm M, Siwiec RM, Wo JM. Diagnosis and management of small intestinal bacterial overgrowth. Nutr. Clin. Pract. 2013; 28: 289-99.
41. Saad RJ, Chey WD. Breath testing for small intestinal bacterial overgrowth: Maximizing test accuracy. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2014; 12: 1964-72.
42. Rezaie A, Buresi M, Lembo A et al. Hydrogen and methane-based breath testing in gastrointestinal disorders: The North American consensus. Am. J. Gastroenterol. 2017; 112: 775-84.
43. Benninga MA, Faure C, Hyman PE, James Roberts I, Schechter NL, Nurko S. Childhood functional gastrointestinal disorders: Neonate/toddler. Gastroenterology 2016; 150: 1443-1455.e2.
44. Hyams JS, Di Lorenzo C, Saps M, Shulman RJ, Staiano A, van Tilburg M. Functional disorders: Children and adolescents. Gastroenterology 2016; 150: 1456-68.
45. Korterink JJ, Benninga MA, Van Wering HM, Deckers-Kocken JM. Glucose hydrogen breath test for small intestinal bacterial overgrowth in children with abdominal pain-related functional gastrointestinal disorders. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2015; 60: 498-502.
46. Scarpellini E, Giorgio V, Gabrielli M et al. Rifaximin treatment for small intestinal bacterial overgrowth in children with irritable bowel syndrome. Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2013; 17: 1314-20.
47. Rodino-Janeiro BK, Vicario M, Alonso-Cotoner C, Pascua-Garcia R, Santos J. A review of microbiota and irritable bowel syndrome: Future in therapies. Adv. Ther. 2018; 35: 289-310.
48. Koletzko S, Niggemann B, Arato A et al. Diagnostic approach and management of cow's-milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI Committee practical guidelines. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2012; 55: 221-9.
49. Prasad D, Srivastava A, Tambe A, Yachha SK, Sarma MS, Poddar U. Clinical profile, response to therapy, and outcome of children with primary intestinal lymphangiectasia. Dig. Dis. 2019 Apr; 26: 1-9.
50. Heikenen JB, Pohl JF, Werlin SL, Bucuvalas JC. Octreotide in pediatric patients. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2002; 35: 600-9.
51. Szilagyi A, Shrier I. Systematic review: The use of somatostatin or octreotide in refractory diarrhoea. Aliment. Pharmacol. Ther. 2001; 15: 1889-97.
52. Guarner F, Khan AG, Garisch J et al. World Gastroenterology Organisation global guidelines: Probiotics and prebiotics October 2011. J. Clin. Gastroenterol. 2012; 46: 468-81.
53. Tack J. Functional diarrhea. Gastroenterol. Clin. North Am. 2012; 41: 629-37.
54. Camilleri M. Bile acid diarrhea: Prevalence, pathogenesis and therapy. Gut Liver 2015; 9: 332-9.
55. Salazar-Lindo E, Santisteban-Ponce J, Chea-Woo E, Gutierrez M. Racecadotril in the treatment of acute watery diarrhea in children. N. Engl. J. Med. 2000; 343: 463-7.
56. Kutak-Bejda A, Bejda G, Waszkiewicz N. Antidepressants for irritable bowel syndrome - A systematic review. Pharmacol. Rep. 2017; 69: 1366-79.
57. Axelrod CH, Saps M. The role of fiber in the treatment of functional gastrointestinal disorders in children. Nutrients 2018; 10: E1650.
58. Rawal N, Yazigi N. Intestinal transplant in children. Pediatr. Clin. North Am. 2017; 64: 613-9.