Мероприятия
Научные материалы
Продукты Биокодекс
НАУЧНО-ИНФОРМАЦИОННЫЙ ПОРТАЛ
Применение пробиотиков
при острых гастроэнтеритах
Позиция рабочей группы Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания
по про- и пребиотикам*
Рабочей группой представлены рекомендации по применению про- и пребиотиков при остром гатроэнтерите (ОГ) у перво-
начально здоровых новорожденных и детей, основанные на систематическом обзоре результатов метаанализов и рандомизированных клинических исследований (РКИ). Рекомендации формулировались только в случае наличия достоверных данных минимум двух РКИ.
ОГ был определен Европейским обществом педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition – ESPGHAN) как изменение консистенции стула (несформированный или жидкий) и/или повышение частоты его эвакуации (обычно 3 и более раз в сутки) с или без сопровождающих данное состояние лихорадки или рвоты (рекомендации 1а). Длительность диареи менее 7 сут и не дольше 14 дней.
Ключевым элементом лечения ОГ является проведение регидратационной терапии, которую следует назначать как можно раньше. Как правило, в большинстве случаев ОГ нет необходимости в лекарственной терапии, однако применение некоторых препаратов может повлиять на длительность заболевания и выраженность симптомов. Отдельно от
медикаментозных средств, применяемых при ОГ, находятся пробиотики, представляющих собой «живые микроорганизмы, которые при назначении в адекватных количествах могут приносить пользу для здоровья хозяина» и сокращать длительность и выраженность симптомов.
Следует отметить, что данные рекомендации не распространяются на детей, входящих в группы риска, например, с хронической патологией или иммунодефицитными состояниями. Главный акцент сделан на 6 систематических группах микроорганизмов (Lactobacillus, Bifidobacterium, Saccharomyces, Streptococcus, Enterococcus и/или Bacillus).
В рекомендациях рабочей группой для оценки использовалась GRADE- система, включающая 4 категории качества доказательств (высокая, средняя, низкая и очень низкая) и 2 категории силы рекомендации (сильная и слабая). Определение качества доказательств базировалось на наличии РКИ или систематических обзоров РКИ.
С учетом всех данных пробиотики подразделяются на следующие категории (см. таблицу):
• с положительными рекомендациями;
• с отрицательными рекомендациями;
• с недостаточным количеством доказательств, чтобы иметь рекомендации.

Общие вопросы
Одним из самых крупных метаанализов, оценивающих применение пробиотиков в терапии ОГ, является Кохрановский обзор (июль 2010 г.) Изначально в нем собраны данные 63 РКИ, в которых оценивалась эффективность пробиотиков для лечения острой инфекционной диареи у пациентов всех возрастов. Пробиотики уменьшают длительность диареи примерно на 1 день и риск диареи продолжительностью более 4 дней. Большинство исследований (56 РКИ) были проведены у ново-
рожденных и детей младшего возраста. Тремя наиболее часто исследуемыми пробиотиками были Lactobacillus GG (13 РКИ), Saccharomyces boulardii (10 РКИ), и Enterococcus lactic acid SF68 (5 РКИ).
Пробиотики с положительными рекомендациями
Lactobacillus GG
Согласно данным Кохрановского обзора (июль 2010 г.) использование Lactobacillus GG уменьшает продолжительность диареи, среднюю частоту стула на 2-й день, а также риск диареи продолжительностью 4 дня и более. Более современные систематические обзоры (поиск данных – май 2013 г.) сконцентрированы на исследованиях по использованию Lactobacillus GG для лечения ОГ у детей. Сделан вывод, что Lactobacillus GG уменьшает длительность диареи; наибольшую пользу приносят высокие суточные дозы Lactobacillus GG (1010 КОЕ/сут и более; как в стационаре, так и амбулаторно) для пациентов, проживающих в европейских странах. Рекомендация рабочей группы: использование Lactobacillus GG может рассматривается как дополнение к регидратации в терапии ОГ у детей.

Saccharomyces boulardii
S. boulardii рекомендованы к применению в качестве дополнения к регидратации при ведении детей с ОГ. На основании результатов одного метаанализа (поиск данных – август 2009 г.) из 9 РКИ исследователи пришли к выводу, что у ранее здоровых новорожденных и детей использование S. boulardii уменьшает длительность диареи примерно на 1 день. Кохрановский обзор (поиск данных – июль 2010 г.) продемонстрировал, что использование S. boulardii снижает риск длительности
диареи более 4 дней. Наконец, авторы последнего пересмотра (октябрь 2011 г.) включили 13 РКИ, которые были проведены в Европе и некоторых неевропейских странах. Суточная доза S. boulardii варьировала в пределах 250–750 мг. По сравнению с плацебо или отсутствием вмешательства использование S. boulardii значительно снижает продолжительность диареи и
риск развития диареи на 3-й день. У госпитализированных детей использование S. boulardii сокращает продолжительность госпитализации.
Рекомендация рабочей группы: S. boulardii могут быть использованы в качестве дополнения к регидратации при ведении детей с ОГ.

Lactobacillus reuteri DSM 17 938 (и оригинальный штамм ATCC 55 730)
Достаточно давно известно, что L. reuteri АТСС 55 730 имеет умеренный клинический эффект при лечении детей с ОГ. Однако ввиду того, что штаммы этих микроорганизмов могли потенциально переносить резистентность к тетрациклину и линкомицину, они были заменены на новый штамм L. reuteri ATCC 17 938, не содержащих нежелательные плазмиды.
В систематическом обзоре за 2013 г., разработанном специально для этих рекомендаций, оценивались данные об эффективности L. reuteri DSM 17 938 и исходного штамма L. reuteri АТСС 55 730 при лечении ОГ у детей. В 2 РКИ прово-
дились с применением L. reuteri DSM 17 938 и 3 РКИ – L. reuteri АТСС 55 730 у госпитализированных деей в возрасте 3–60 мес. По сравнению с плацебо или отсутствием лечения использование DSM 17 938 значительно сокращало продолжи-
тельность диареи и увеличивало шанс на выздоровление на 3-й день. Полученные результаты распространяются только на госпитализированных детей.
Рекомендация рабочей группы: L. reuteri DSM 17 938 рассматривается в качестве дополнения к регидратации при ведении детей с ОГ.
Пробиотики с отрицательными рекомендациями
Enterococcus faecium (штамм SF68)
В ряде РКИ оценивались эффекты Е. faecium SF68 (30–36). Анализ подгрупп Кокрановского обзора (2010 г.) продемонстрировал, что Enterococcus LAB SF68 снижает риск продолжительной диареи ≥4 дней 4 РКИ). Однако в исследовании in vitro было показано, что штамм E. faecium SF68 может получать гены резистентности к ванкомицину.
С учетом того, что не может быть исключен риск подобной передачи в естественных условиях, рабочая группа приняла решение, что подобные пробиотики не должны использоваться у детей.
Рекомендация рабочей группы – E. faecium SF68 не следует использовать при лечении детей с ОГ из-за проблем безопасности.
Заключение
Общие комментарии
1. Ключевым методом лечения ОГ является регитратация, которая должна применяться в как можно более ранние сроки.
2. В целом пробиотики в качестве дополнения к регидратации уменьшают длительность диареи примерно на 1 день. Но объединение разных пробиотических штаммов в метаанализ остается под вопросом.
3. Пробиотические эффекты достаточно специфичны. К таковым относятся эффективность и безопасность каждого штамма, которые должны быть установлены и на основании этого подготовлены рекомендации по их использованию.
4. Безопасность и клинические эффекты одного пробиотического микроорганизма нельзя экстраполировать на другие пробиотические микроорганизмы.
5. Отсутствие доказательств в отношении эффективности определенного пробиотика не означает, что в будущих исследованиях не установят его пользу для здоровья.
6. При выборе пробиотика необходимо ориентироваться на эффективность, подтвержденную в РКИ, и производителя, который осуществляет контроль качества препаратов, включая состав и содержание пробиотического агента.
7. Результаты исследований, подтвердившие эффективность конкретных штаммов при определенной дозировке и при конкретных условиях, при более низкой дозировке и в других условиях могут не подтвердиться.

Конкретные рекомендации
1. Для лечения детей с ОГ в качестве дополнения к регидратации может рассматриваться применение следующих пробиотиков:
• LGG, S. boulardii – сильный уровень рекомендации.
• L. reuteri DSM 17938 и инактивированные нагреванием L. acidophilus LB (последние, традиционно обсуждаются с другими
пробиотиками, но к таковым не относятся) – уровень рекомендаций слабый.
2. E. faecium SF68: не следует назначать детям с ОГ из-за проблем безопастности – потенциальной возможностью передачи генов резистентности к ванкомицину.
*Публикуется со значительными сокращениями.
Материал подготовлен на основе статьи Szajewska H, Guarino A, Hojsak I et al. on Behalf of the ESPGHAN Working Group
for Probiotics and Prebiotics. Use of Probiotics for Management of Acute Gastroenteritis: A Position Paper by the ESPGHAN
Working Group for Probiotics and Prebiotics. JPGN 2014; 58 (4): 531–9.
Скачать статью